近年来，对于急性心肌梗死（AMI）患者，“时间就是心肌，时间就是生命”的观点已深入人心，也成为国内外相关指南制定的重要理念。但正像上海交通大学仁济医院何奔教授在开场白中强调的那样，指南并未涵盖急性心肌梗死（AMI）临床救治的方方面面，其对很多临床实际或争议问题也并未给出明确建议。如何面对指南与临床实际的差距，很多重要临床决策该如何优化，何教授给出了答案。

  (2) 不管溶栓成功与否，溶栓后可行PCI，及时转运至有条件的中心是必要的；

  (3) 必须选择短效且具有纤溶特异性的溶栓药物；

    (4) 溶栓后PCI 的时间3 h 以上是必须得，但最好不要超过12~24 h。

    干预策略选择：溶栓还是PCI 

    早在上世纪90 年代中期，业已确证溶栓治疗的临床获益，尤其对于前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞患者。然而， 2003 年，溶栓与介入治疗之争尤甚，大量研究提示介入治疗的获益与安全性更佳，这也致使2004 年ACC/AHA 在急性心肌梗死（AMI）指南力荐介入干预。

    但是据何教授提醒，此后人们逐渐发现，PCI 的获益是有前提和条件，是需要严格筛选与适度把握的，这主要体现在四大相关影响因素。一是起病长短：CAPTIM 研究显示起病2 h 内溶栓治疗死亡率低，而随时间延长，其优势顿渐并被PCI 所超越；PRAGUE-2 研究提示的关键起病时间切点为3 h。二是拖延时间：纳入超过19 万例患者资料的NRMI 证实， 114 min 或许是二者获益相悖的截点；如果进步将起病时间缩减至3 h 内，相应时间节点变为62 min。三是患者本身风险：采用TRS 评分分层分析的DANAMI-2 研究指出，转运PCI 有益于高危患者。四是年龄、梗死部位和就诊时间三项指标。

    溶栓后：是否选择PCI 

    有关溶栓后是否还需行PCI，何教授将其分为溶栓成功与溶栓失败两种情况进行详细探讨。

    溶栓成功后PCI：从不行到可行上世纪八九十年代的资料不支持溶栓成功后即刻PCI，因为其可增加出血和血管并发症风险。2004 年美国相关指南也将溶栓成功后即刻PCI 列为Ⅲ类适应症。随着介入技术、器械、溶栓/ 抗栓药物的进展以及对时间窗研究的深入，人们发现不应简单地把即刻理解为立即，而主要应该是强调早期积极介入干预。正是在GRACIA-1、SIAM- Ⅲ、CAPITAL AMI 以及数个Meta 分析的基础上，2005 年美国PCI 指南将其升为Ⅱ b 类适应症。次年欧洲AMI 指南也对其给予了较为积极的肯定与推荐。

    溶栓失败后PCI：从不得不行到可行 1998 年公布的GUSTO-1 研究结果基本灭绝了人们曾经对溶栓失败后PCI 治疗的殷切希望，因为它证实不补救更好，否则高30 d 死亡率无从回避。然而峰回路转： 2002 年问世的CAPTIM 研究提示补救PCI 的心血管事件、死亡等风险均较溶栓治疗显优势；2005 年发表的REACT 研究发现，补救PCI 的无事件生存明显优于再次溶栓治疗（P=0.004）；ASSENT-4、FINESSE 研究以及相关Meta 也纷纷彰显了补救PCI 的临床获益与可行性。

    药物介入策略

    大量的研究事实与临床实践陆续证实，单纯的心血管介入干预或药物治疗无论多完美，但临床获益有限。因此，将药物治疗与介入干预合二为一的药物介入干预策略或许将是未来冠心病救治的大方向，这也是近年来欧美相关指南所传递的重要精髓，何教授如是说。

    由于中国的患者特点与药物/ 介入水平有所差异，因此何教授针对rt-PA 半量溶栓后早期PCI 治疗STEMI 进行探索性研究。虽然早期研究只纳入50 例患者，但其证实了该种方法对中国患者具有较好的疗效及安全性，其结果对中国的临床实践仍然具有很重要的指导与借鉴价值。