我们采用经腹肋缘下切口良性肿瘤低温阻断（保留肾单位手术）切除肾和肾上腺巨大肿瘤21例，效果满意，现报告如下。

    1.资料与方法

    1.1一般资料

    2005年8月-2008年3月采用经腹肋缘下切口，良性肿瘤低温阻断（保留肾单位手术）等方法切除肾和肾上腺巨大肿瘤21例，男12例，女9例，年龄32-66岁，平均55岁。病史45d-8个月，肿瘤直径8-25cm，其中左侧 9例，右侧11例 。术前诊断肾癌10例，合并高血压2例，肾静脉瘤栓1例；肾血管平滑肌脂肪瘤5例（2例双侧病变患者行保留肾单位手术），其中1例术前破裂出血体积增大；肾上腺肿瘤6例，4例合并高血压。

    1.2术前准备

    除常规术前检查外，强调术前肾上腺和肾CT+血管重建检查了解肿瘤的血供与周围脏器的关系，肾上腺肿瘤术前充分扩容，控制血压，备血800-1200ml，肠道准备，术晨下胃管、留置尿管，联系ICU。麻醉时常规行中心静脉置管，有创动脉监测。

    1.3手术方法

    患者取平卧位，术侧垫薄枕。取上腹部肋缘下切口进入腹腔，使用肝移植悬吊拉钩协助暴露术侧。常规探查腹腔脏器，根据肿瘤侧的不同将肠管推向对侧，沿结肠旁沟切开后腹膜，术中充分游离松解肝肾韧带，脾肾韧带和脾结肠韧带将结肠游离移向中线，仔细解剖显露肾蒂，依次结扎肾动、静脉，在肾周筋膜外将肾周脂肪、肿瘤肾脏、肾上腺整块切除，必要时行淋巴清扫。1例同期行肾静脉、腔静脉瘤栓取出术，1例肿瘤侵犯肝右叶行肝右叶部分切除，2例肿瘤与脾脏粘连紧密，1例分离时脾蒂出血被迫行脾切除术。1例右肾上腺肿瘤与腔静脉紧密粘连，分离过程中腔静脉损伤，行修补术。2例左侧肾上腺肿瘤与胰腺粘连分离时有胰腺被膜的损伤，1例左侧巨大肾神经母细胞瘤术前影像学诊断肾血管平滑肌脂肪瘤伴瘤内出血直径达25cm，术前1d肿瘤瘤内出血增大至30cm，越过中线，术中出血约3500ml。肾血管平滑肌脂肪瘤保留肾单位手术在充分游离肾脏后无损伤血管钳阻断肾蒂辅以局部冰削降温下手术。

    1.4治疗结果

    本组手术时间为150-210min。术中输血400-3600ml，平均800ml。切除肿瘤最小为直径8cm，最大为25cm。术后随访1年，1例左肾巨大肾神经母细胞瘤术后4月复发，其余病例无复发。

    2.讨论

    肾和肾上腺大体积肿瘤的手术具有一定的风险，在术前缺乏病理诊断依据的情况下，除影像学能明确诊断的肿瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤），手术多需遵循恶性肿瘤根治的原则。切除范围包括受累的邻近器官、肾周筋膜、肾周脂肪、肾及肿瘤、肾上腺和局部转移的淋巴结。手术施行的难易除受肿瘤大小部位周围侵犯程度影响外，手术入路的选择十分重要，临床常用的手术入路是经腰肋间切口和经腹切口或胸腹联合切口。经腰肋间切口术野显露相对受限，胸腹联合创伤较大适合于腔静脉瘤栓取出术。经腹切口如Chevron-Typ切口，易显露肾动、静脉，淋巴清扫方便彻底，能满意地显露肝脏以下的下腔静脉，利于肾静脉或肝下型腔静脉瘤栓的处理，可替代胸腹联合切口，缺点是创伤较大。我们认为上腹部肋缘下切口具有Chevron-Typ切口的优点且创伤相对较小。

    本组21例均采用经腹前方肋下切口施行肾肿瘤根治及肾上腺肿瘤切除术，手术完成顺利，未出现严重并发症。我们体会应从以下几方面注意预防损伤和大出血等术中意外的发生：
    （1）术前充分研读各种影像学资料，特别强调术前CT+血管重建检查的意义，了解肿瘤的血供与周围脏器的关系，必要时请普外科、血管外科、放射科和麻醉科等相关科室会诊，邀请术中协作；
    （2）术前充分扩容准备，术中麻醉监测动、静脉压变化，联系ICU病房；
    （3）术前准备肝移植悬吊拉钩和血管外科器械，备血；
    （4）术中要求良好的术野显露，避免术中拉勾牵拉损伤周围器官，肝移植拉钩显露满意，节省人力，术中应用满意；术中要求直视下解剖分离粘连，不可盲目粗暴。