难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征，难治性肾病综合征经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合症等致命的并发症，最终发展成为慢性肾衰竭。难治性肾病综合征（Refractory nephrotic syndrome，RNS）由于病因、发病机制、病理改变极为复杂，疗效不佳，其不同的临床表现和病理类型决定了治疗效果和预后。肾穿刺活检是诊断肾病综合征最可靠的方法，为临床选择治疗方案提供依据，当疗效不理想时，应重复肾穿刺活检，以便及时掌握其病理类型的转化，为进一步选择和确定新的治疗方案提供更可靠的依据。我们对1999年1月～2009年1月10年间住院的治疗效果不理想的难治性肾病综合征（RNS）病患儿进行了重复肾活检，现总结报道如下。

    资料与方法

    1.一般资料

    研究对象为1999年1月～2009年1月10年间在广西医科大学第一附属医院儿科和右江民族医学院附属医院儿科住院并行两次肾穿刺活检的难治性肾病综合征（RNS）病患儿，共49例，均符合难治性肾病综合征（RNS）的诊断标准，男32例，女17例，年龄1～14岁，平均年龄（7.9±4.5）岁，病程6个月～8年，平均病程（41±9.8）个月。第1次至重复肾穿刺活检的时间为10～48个月，平均20.6个月。所有患儿在第2次肾穿刺活检前查血、尿常规、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血胆固醇及肝功能等。

    2.方法

    在B超引导下，采用美国B**自动活检枪（16GTru?cut针）。肾穿刺活检术前行实验室检查确定凝血功能正常，停用影响凝血机制的药物。患者取俯卧位，腹部垫枕，根据屏幕穿刺引导线，调整扫描断面，使引导线与肾脏下极包膜切线方向呈斜角（45°～55°）通过肾皮质，定好穿刺点（本组以右肾下极偏外侧为穿刺点）。常规消毒、铺巾，带无菌手套，用2％利多卡因行局部逐层麻醉，穿刺针刺入皮下，沿着超声引导线进针至肾包膜约3mm处时，嘱患者屏住呼吸，快速扳机，快速拔出，取出长0.8～1.5cm肾组织，必要时进行2次穿刺。术毕进针处敷纱布，按压5～10分钟，扎腹带卧床24小时，并观测血压、脉搏，及时送检，术后观察尿液变化。

    3.病理检查

    所有肾穿刺取得的标本均送至病理中心进行光镜（包括HE，PAS，PASM，Masson?Trichrome染色法）和免疫病理检查，部分进行电镜检查。

    结果

    两次肾穿刺活检病理检查结果显示，病理类型发生改变者12例，改变率为24.49%，转型最多为MCD9例（75.0%，9/12），其次为MsPGN　3例（18.75%，3/16）。见表1（略）。注：系膜增生性肾小球肾炎（Mesanioproliferative glomerulonephritis，MsPGN）、局灶阶段性肾小球硬化（Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）、微小病变（Minimal change disease，MCD）、IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）、膜增生性肾小球肾炎（Membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）、膜性肾病（Membranous nephropathy，MN）。第2次肾活检有12例发生转型，其中MCD有9例转型（5例转型为MsPGN，2例转型为FSGS，2例转型为MPGN），MsPGN有3例转型（2例转型为MPGN，1例转型为FSGS）。

    讨论

    肾脏疾病其病理类型的转变是必然的，多数患儿其病理类型从重型或相对重型转变为轻型直至痊愈，少数难治性肾病综合征（RNS）其病理类型由于治疗不积极或对激素不敏感，或由于劳累、过敏、免疫功能降低导致感染等原因使病情反复复发，其病理类型可由最初的轻型或较重型转变为重型而加重病情，致使对各种治疗方法反应性差。

    本组难治性肾病综合征（RNS）病理类型发生改变者12例，改变率为24.49%，转型最多为MCD（9例，75.0%），其中5例MCD患儿使用免疫抑制剂治疗无效后，第2次肾活检证实病理类型转变为MsPGN，2例转变为FSGS，2例转变为MPGN；其次为MsPGN（3例，18.75%），其中2例转变为MPGN，1例转变为FSGS。本研究中，转型最多为MCD，与国外报告相似。MCD的预后一般较好，但部分出现对激素依赖，少数对激素耐药，大量蛋白尿导致肾小球上皮细胞和系膜细胞长期受损，其结果即可向系膜增生、局灶阶段硬化过渡，而使病情加重。而FSGS、IgAN、MPGN和MN未发现转型，与国内外报告不同，可能与本组FSGS、IgAN、MPGN和MN的例数较少、病例来源不同有关，亦可能与种族、遗传有关。Cho和Rio认为各种增生性肾炎的恶化均与系膜细胞增生伴系膜基质增多有关，而系膜细胞增生伴基质增多则是导致肾小球硬化的基本的演变规律。决定肾病综合征转归的重要依据是肾穿刺活检，根据肾穿刺活检确定的病理类型，对难治性肾病综合征（RNS）患儿采用免疫抑制剂治疗，在疗效不佳时，应对治疗方案进行调整并观察疗效，如疗效仍不佳者，应尽快进行重复肾活检，便于及时了解病理类型的变化，并调整和制定新的治疗方案。

    肾穿刺活组织检查术系创伤性检查，故在国内儿科开展尚不普遍，重复肾穿刺活组织检查开展更少，往往不易被家长和患儿接受，但对有如下情况者，我们认为重复肾穿刺活组织检查甚为必要：①第1次肾穿刺活组织检查后，按其病理类型治疗但疗效不佳，即临床表现与病理类型不符合者；②出现频复发或频反复，病理类型可能发生改变者；③病情变化较大考虑可能与病理类型变化相关者。

    儿童难治性肾病综合征（RNS）临床表现及病理类型多种多样，同一种临床诊断的不同病人可有多种病理类型，反之，同一种病理类型也可有不同的临床表现，临床和病理之间有一定的联系，却没有一对一的对应关系，所有的只是经常性倾向性的联系。正是由于难治性肾病综合征（RNS）临床表现与病理变化的不对应性和各种病理类型的治疗与预后的不均一性，使肾脏病的临床诊断与病理诊断有45%左右的不符合率，通过肾活组织检查可修正诊断，使84%的患者达到确诊，可及时调整治疗方案。经皮肾穿刺活组织检查安全可靠，创伤性小，并发症少而轻微，可明确病理类型，为指导临床治疗、监测疾病的进展及预测预后提供可靠的依据。因此，对难治性肾病综合征（RNS）患儿肾穿刺活组织检查的意义非常重要，要更为积极，适应症要更为宽松。