世界卫生组织（WHO）自 1992 年以来，就将乙型肝炎病毒（HBV）疫苗推荐纳入各个国家计划免疫之中。如今，该举措成绩斐然，如在欧洲，HBV 疫苗已经显著地降低了急性乙肝的发病率，而在引入 HBV 计划免疫以前，工作在临床一线的医护人员则是面临乙肝感染的高危人群。

    如何加强对 HBV 感染高危人群—医护人员群体的职业保护？

    意大利帕多瓦大学心、胸、血管科专家 Trevisan 等就医疗机构现今面临的三大基本问题进行探讨，即医护人员 HBV 感染预防、疫苗诱导的免疫防护之无应答者问题以及医护人员暴露于血源性病原体感染的职业风险问题。

    1. 职业暴露

    由于医护人员工作期间不可避免地暴露于人体体液，从而面临着血源性病原体感染的高风险，因此 HBV 感染对医护人员而言是值得格外引起关注的一种生物危险。在 HBV 疫苗问世之前，医护人员群体感染 HBV 的风险是普通人群的 3-5 倍，但随着疫苗接种的普及与感染防护措施的标准化，该职业风险已大大降低。

    2. 乙肝感染的预防

    WHO 推荐，在新生儿出生后 24 小时内应接种首剂乙肝疫苗，随后每间隔至少 4 周时间分别再接种第二剂和第三剂疫苗，对于病毒高流行率国家尤其要遵照免疫时间安排推行疫苗接种。

    先前市面上流行着两种 HBV 重组疫苗，分别是最初使用的 Engerix-B?（10μg 剂量；1993 年停用）以及 Recombivax HB?（5μg 剂量），这两种疫苗均为 15 岁前使用的儿童剂量。直到 2000 年开始才逐渐采用多价疫苗。

    流行病学监测显示，重组疫苗是安全的。事实上，多个科学研究报告结果已明确排除了疫苗引起神经系统疾病的可能。尽管疫苗接种计划极大拓展了免疫接种覆盖率，但值得关注的是，接种人群中存在一小部分人仍缺乏 HBV 免疫保护作用或免疫无应答。

    3. 疫苗免疫防护作用

    （1）初级接种后保护性抗体以及免疫作用能够持续多长时间？

    国际标准认为，初级疫苗接种后抗 -HBs 抗体水平高于 10 IU/L 则具有免疫保护作用。欧洲一项长期研究结果表明，乙肝疫苗诱导的免疫记忆可持续超过 15 年时间之久，因此，现多认为免疫加强针对于免疫功能正常人群是不必要的。欧洲共识组织认为，目前没有必要对免疫功能正常的个体进行常规加强免疫，用来维持长期的免疫保护作用。

    （2）当初级系列免疫后、循环抗体消失时，是否能建立起长久的免疫记忆功能？

    缺乏循环抗体并不一定意味着丧失了免疫保护作用。HBV 较长的潜伏期允许机体有足够的时间、产生足量的抗体以应对病毒负荷。回忆性免疫应答是指加强免疫后体内抗 HBs 浓度增至 4 倍或以上，或是加强免疫后抗体浓度至少增至 10 IU/L;加强免疫是指初次系列免疫后一段时间再次给予疫苗接种，旨在激发产生保护性免疫作用或产生足以抵抗外界感染的能力。

    由此可见，10 IU/L 的抗体阈值有助于评价加强免疫后的应答反应水平，但是对于预计加强免疫的应答反应无多大用处。有研究显示，加强免疫前、后抗 HBs 抗体水平有密切联系：加强免疫前抗体水平低于 0.1 IU/L 者可能对加强免疫无应答或应答反应低。由此，有研究建议将 2 IU/L 抗体水平作为新的保护性阈值。

    对加强免疫反应低或无反应者将能从再一次完整的系列疫苗接种中获益；而倘若接种疫苗者机体没有产生足够的抗体，那么这部分人群即视为“免疫无应答者”,如果这部人恰为医护人员，则更应提高防范感染病毒的警惕，启动高风险应急程序。

    综上所述，初级疫苗接种预防后，均需对接种者机体免疫状态进行准确的评估考量，从而制订出合适的、有效的疫苗接种策略，在此过程中要格外关注那些包括医护人员在内的从事高危职业的人群。

    4. 职业感染风险

    医护人员在执业过程中通过注射针头、锐器或皮肤粘膜感染等途径，有可能暴露于各种血源性病原体，乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）是院内感染最常见的病原体。其中，HBV 又为医护人员发生感染风险最大者，而随着乙肝疫苗的接种普及，该病毒的感染率大幅降低。

    （1）注射针头损伤是医护人员发生血源性病原体传播感染的一种常见途径，而感染程度取决于导致出现伤口的器具，如 22 号针头平均可接种 1μL 体液，该容量足以容纳 100 个具有感染性 HBV 的剂量。

    （2）院内感染另一需要得到关注的问题就是，存在大量损伤事故没有及时上报，或者报告数据不全，即便传染源已知甚至未知。

    已有证据表明，通过受污染针头或锐器损伤后，几种常见血源性传播病原体引发血清学转换的概率分别为 HBV 10%-30%、HCV 4%-10%、HIV 0.1%-0.3%;而血清学转换的概率则取决于注射受污染血的容量、病毒浓度和注射途径。

    其中，如果污染源 HBeAg 阳性，那么被感染者发生 HBV 血清学转换的概率较高（约 30%），而如果污染源 HBsAg 阳性，那么被感染者血清学转换概率不足 6%.但并非所有证据均得出如上的结论，如一项意大利历时 12 年的研究发现，通过上述途径接触 HBV、HCV、HIV 发生血清学转换的概率分别为 0、0.36%-0.39%、0.14%-0.43%.

    （3）另外，经伤口或皮肤粘膜感染的途径仍是院内感染一个悬而未决的问题。

    截至 2003 年，WHO 192 个成员国中有 151 个国家已将 HBV 疫苗接种纳入儿童免疫计划，但各国的接种政策仍是参差不齐，如加拿大医学协会就不同意强制性接种 HBV 疫苗，也不赞同对医护人员实施疫苗接种后筛查。

    如今，有诸多关于医护人员传播 HBV 给病人的报道，传染率在 6%-15% 不等，但多数发生在 1991 年以前，该时期以前尚未普及 HBV 疫苗接种，也还未推行标准感染防控措施。依据相关规定认为，携带 HBeAg 的医护人员不应再进行有发生生物暴露危险的医疗操作。

    由此引发的另一个相关问题就是，医护人员发生生物暴露后应如何进行后续处理。美国疾病预防控制中心预防接种咨询委员会建议，所有未接种疫苗或未完整接种疫苗的医护人员需要进行接种免疫，并推荐免疫无应答者、未接种者、接种不完整者在发生意外**或锐器损伤后，采用 HBV 免疫球蛋白和疫苗接种预防感染。

    5. 医护人员应强制接种疫苗

    对于医护人员群体，应强制、常规接种疫苗并确切落实标准感染防护措施；已感染个体不应再进行对患者的有创操作。但目前，医务人员群体对于 HBV 疫苗接种的态度还不理想，因此需要各国协商完善高风险职业人群强制免疫计划，以确保医患双方的安全。