越来越多的研究证实，静息心律增快对健康人群、高血压、稳定性冠状动脉疾病、非ST段抬高型急性心肌梗死(USTEMI )、慢性心力衰竭糖脂代谢异常等心血管疾病患者预后具有重要的预测价值，是心血管病发病率和病死率增加的独立危险因素。在一些有限样本量的回顾性研究中显示，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者入院心律水平与近期预后相关。为进一步证实在再灌注治疗现状下入院心律水平与STEMI患者30 d病死率之间的关系，需在大样本的中国STEMI患者中全面分析心律水平与预后的关系。

　　本研究利用国际多中心大规模临床试验CREATE(clinical trial of  reviparin and metabolicmodulation in acute myocardial infarction treatmentevaluation)研究数据库中7510例中国STEMI患者进行分析，评价不同入院心律水平患者近期病死率和心血管事件的发生率。探讨入院时心律水平与ST段抬高型心肌梗死(STEM1)患者近期病死率的相关性。

　　方法

　　分析国际大规模临床试验CREATE研究数据库中7485例中国STEM1患者，入院时通过心律听诊或心电监测、心电图记录取得每位患者的静息心律水平，并除外入院时有房性心动过速、心房颤动、室性心动过速等异位节律的患者。以入院不同心律水平分为<60次/min组(991例)，60～69次/min组(1491例)，70～79次/min组(1743例)、80～89次/min组(1495例)，90～99次/min组(794例)和，100次/min组(971例)，分析各组患者30d的心血管终点事件发生情况。

　　结果

　　基线资料显示，心律)90次/min的2组患者中，入院血糖水平，女性、前壁梗死、既往高血压、糖尿病、心功能killipII～Ⅳ级发生率均高于60～69次/min组(P<0.05)。心律<60次/min组病死率高于60～69次/min组(9.6%比6.3%，P<0.05)，心律≥60次/min的所有患者中，随心律水平升高，各组间病死率呈增加趋势(依次为6.3%，8.1%，9.2%，12.6%和24.6%，P<0.05)；30d联合终点事件发生呈现先降低后升高的变化[心律<60次/min组27.0%，60～69次/min组12.5%，70～79次/min组l3.7%，80～89次/min组14.3%，90～99次/min组17.5%，≥100次/min组31.1%(P<0.001)]。多因素回归分析结果显示，与心律60～69次/min组相比，<60次/min组患者30d病死率差异无统计学意义(P>0.05)，其余各组随心律水平升高30d死亡风险逐步增加(心律70～79次/min组：OR=1.391，95%C/1.028～1.883，P<0.05；80～89次/min组；OR=1.447，95%CI1.066～1.966，P<0.05；90～99次/min组：OR=1.834，95%CI1.303～2.582，P<0.05；.100次/min组：OR=2.579，95%C/1.893～3.515，P<0.001)；与心律60～69次/min组比较.心律<60次/min和>90次/min患者联合终点事件风险明显增加OR值分别为1.532，1.436，1.893，P均<0.05)。

　　讨论

　　本研究结果显示STEMI患者随心律水平升高，前壁心肌梗死的发生率增加，提示这心律水平高的STEMI患者具有更大面积的梗死，Killip分级更高，心功能下降。同时，入院心律较高的患者中既往糖尿病、高血压、心力衰竭和心肌梗死病史发生率也显著增加。推测在有各种基础疾病的患者中，心律增快与交感神经活性增加或副交感神经活性降低有关。

　　本研究显示了入院心律与心血管事件相关，心律60～69次/min时，STEMI患者病死率最低，并巨在高于这个范围时，随着心律水平升高而增加，提示即使位于正常范围之内，高于心律70～79次/min以上的各组与30 d病死率增加相关。高于心律80～89次/min以上的各组与30 d的联合终点事件发生率增加相关。logistic多因素回归分析结果显示，在校正了其他危险因素之后，心律仍然是预后的独立危险因素。以往的研究提示：心律增快对心脏产生不利作用的原因是多方面的。较高的心律水平可致血流的剪切力升高，长期作用冠状动脉时内皮功能受损、相应炎性细胞因子表达上调，从而促进冠状动脉内斑块的形成，而当心律降低时，血管张力下降、氧化应激下调、并阻止斑块形成；同时，升高的心律与斑块不稳定性密切相关，导致有冠状动脉疾病的患者更容易发生AMI和心脏性碎死。在心肌梗死急性期，心律增快缩短了舒张期，降低了冠状动脉灌注和心肌氧供，而心肌的氧耗则是与心律成比例增加的，在加上急性期血管的收缩，因而加剧了心肌缺血程度，促使梗死的范围进一步扩大。同时，心律升高反映了交感神经系统的激活程度，是心力衰竭重要促发因素。而心肌梗死后较低的心律水平则有利于梗死及周围区域血管形成和侧支循环建立，恢复心功能，改善预后。

　　STEMI患者入院心律≥70次/min与预后不良相关，心律是入院时简便易得的参数，如能作为对预后的评估指标，且在入院初期即可得到，将对临床判断病情提供有益帮助，对今后控制心律的靶值提供参考。本组资料主要揭示了心律与预后之间的关系，并未对其机制进行进一步分析，心律对预后的影响作为单独的危险因素抑或是中介指标(如交感神经兴奋的标志)尚存争议。p受体阻滞剂控制心律的同时，阻断交感神经活性，改善预后的作用以已经明确，但单独控制心律是否能改善预后，尚有待于进一步研究。

　　结论：STEMI患者入院心律是近期预后的危险因素。