慢性肾功能不全（chronic renal imufieiency，CRI）是指由多种病因引起的慢性持久性肾功能减退，儿童发病率约为0.75／10万。回顾分析我院2000年10月一2009年10月临床上诊断为慢性肾功能不全并排除急性肾功能衰竭的24例患者的临床资料，结合近几年在治疗小儿慢性肾功能不全方面取得的新进展简要综述如下。

    1.小儿慢性肾功能不全纠正贫血疗法

    贫血主要与下列因素有关：①红细胞生成素（EPO）不足、红细胞生成减少，是贫血的主要原因。②频繁取血检查、静脉穿刺损伤、透析机器血液损耗或胃肠道出血等多种原因。③红细胞寿命缩短，血液中有毒物质堆积，增加红细胞膜脆性。肾性贫血的发病机制非单一因素。治疗也应该考虑综合措施。在以往，采取输血是减轻此类贫血的主要治疗方法。小儿对贫血的耐受性很强，因此当血红蛋白降低至50g／L（5g／d1）左右时方考虑输血。输血过多不但可能使骨髓造血受到抑制，且可发生铁过剩。如无失血，以输浓集的红细胞为宜，每次可输10mL／kg。长期做血液透析的病儿，可因失血而缺铁，如不输血，可给予铁剂补铁。叶酸亦因透析而丢失，故每天应口服叶酸10—119。应用泼尼松，可减慢红细胞下降的速度。减少血液透析病儿的输血次数。

    自1985年用rH-EPO治疗小儿慢性肾功能不全贫血有效后，至今为止，rtt-EPO仍是治疗肾性贫血最安全、有效的药物。起初用药方式采用血透后静脉注射，目前多主张采用皮下注射。有学者采用持续携带式腹膜灌洗疗法的患儿通过静脉或皮下注射rHuEPO100U／kg，和在血液透析后静脉注射1500U和3000U，10：／周，均取得明显的疗效。在治疗期间应监测血红蛋白（Hb）值，每l～2周检查Hb值1次，直到Hb达到110～120g／L、Hit达到33％～36％后改为维持量（原剂量1／2）保持治疗水平。同时，采用常规补充铁剂，控制感染和炎性反应，进行纠正严重营养不良、慢性失血等综合治疗措施。

    2.小儿慢性肾功能不全高血压的治疗

    慢性肾功能不全伴高血压的发病率高达80％一90％。我院24例中伴有高血压19例，占8l％。高血压可加速慢性肾脏病患者肾病进展，使肾功能恶化，增加心血管疾病发生的危险冈索p1。治疗的目标包括：将血压控制在正常范围内，改善肾缺血状态，保护肾功能，防止肾功能衰竭；其最终目的是提高患者生活质量，减少死亡率。

    目前控制高血压主要靠多种药物：
    ①现在已公认在全部降压药中，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEl）是保护肾脏最有效的药物，其延缓肾脏损害疗效尤为显著。已被许多循证医学试验证实。
    ②血管紧张索Ⅱ受体拮抗药（AT.RA）：我院采用氯沙坦。缬沙坦及伊贝沙坦。此三种AT。RA均以肾外（胆汁）排泄为主，慢性肾脏病达到终末肾衰竭前临床用药毋需减量。在临床治疗上，AT，RA很可能具有与ACEI相似的疗效，而不良反应却较ACEI轻。但单用AT.RA降压疗效仍有限，故也需联合其他降压药，并限制食盐。
    ③钙通道阻滞药（CCB）：钙离子拈抗剂可以降低入球小动脉阻力而不改变肾小球滤过率，且能减弱放射性物质的肾毒性，阻止急性肾功能衰竭，因而在肾血管性高血压治疗中受到许多学者的重视；降压效果强，不受食盐摄入量影响，不诱发高血钾，不升高血清肌酐，应用十分广泛。

    总之，为了增强疗效，减少不良反应，往往需要三种或更多的降压药物联合应用，首选ACEI或AT，RA配合小剂量利尿药，小剂量利尿药排钠，并对高血容量患者适量利水，都能帮助ACEI或AT.RA发挥降压疗效。如果以上两种降压药不能将血压降压达标，则再加CCB，可逐渐加量至中等剂量。如果血压下降仍不满意，最后则只能再试加其他降压药，如瑾一受体阻滞剂、中枢性降压药或周围血管扩张药等联合治疗。配合外科治疗方面，下述情况手术治疗仍是治疗肾血管性高血压可供选择的方法：①肾动脉完全阻塞：②肾完全萎缩；③不能纠正的肾血管损害，如动脉瘤、肾动脉弥漫性疾病等。现在已建立了多种不同的重建肾动脉的手术方式，经过不断完善，手术死亡率已下降至可忽略不计的程度。手术不仅能使患者血压恢复正常或显著下降，而且保护或显著改善肾功能，从而大大提高患者远期存活率。各种术式中，用自体大隐静脉或动脉移植片为材料建立主一肾动脉旁路是常选择的技术。近年来，采用肝、脾动脉移植术来重建动脉也获得了满意疗效。

    3.饮食疗法

    对于小儿慢性肾功能衰竭，除了查明病因直接治疗以外，饮食也是很重要的环节。既要保证患儿获得足够的营养、满足生长发育的需要，又要能减轻肾脏的负担，使肾功能得以维持及症状有所改善。正确调节饮食能有效阻止和延缓晚期肾功能不全的发生。一般应给予低盐、低脂、优质低蛋白、高热能饮食，必须保证供给生长发育所需要的营养：
    ①水和电解质搭配适当：如果没有高血压和浮肿等症状，则可搭配低盐饮食，每天烹调用盐不超过l-2g。水分不必严格限制。若有高血压和浮肿，钠盐的限制应<25m∥lcg体重，水分的限制可根据全天的尿量和出汗多少来决定。对于轻度肾功能不全的患万方数据儿，钾盐的摄入不必严格限制。病情较重、尿量很少时则应适当的限制，可选择一些含钾低的食品。
    ②热能和碳水化物要充足。热能来源由碳水化合物和适量的脂肪提供，分别占75％和20％，以精制的淀粉和单糖、双糖类食品较为宜。
    ③首先应该限制蛋白摄入量。但蛋白质对小儿生长发育是最重要的营养素，如果过早地加以限制或者限制偏严都对成长不利。因此要根据临床症状表现，以及血中尿素氮水平来掌握时机。限制蛋白质摄入主要是限制植物蛋白质（生物价低）。优质的动物蛋白质应适量供给。患儿蛋白人量中至少65％-70％应是高生物效价优质蛋白，才能满足生长需要。应尽量少食富含植物蛋白的物质，因其含非必需氨基酸多。优质蛋白质含量高，必需氨基酸种类齐全，比例适当，与机体组织近似，易于消化吸收。少量即可维持氮平衡。可根据患儿体内蛋白质丢失量及生理需要量按比例配给特殊膳食，膳食蛋白覆的实际人量可通过计算蛋白分解率（PcR）监测，推荐人量以0.7-1.0g／（kg·d）为宜，PCR值低于膳食蛋白推荐量时应增加蛋白人量，因此需不断监测PCR，以及时修正患儿实际蛋白入量。高热量摄取水平的不同，也影响蛋白质的需要量。如果能量摄入水平较高，则蛋白质的需要量就会明显低于平均水平；如果能量摄入水平较低，则蛋白质的需要量就会明显高于平均水平。在供给途径上，有学者采用持续鼻饲管供给，保证供给生长发育所需要的营养，取得了较好的效果。
    ④慢性肾功能不全常合并贫血，由于饮食上的限制，造血原料往往不能满足需要，必须另外加服叶酸、VitB、VitD和铁剂。饮食应易消化、少粗纤维，以减少对胃的刺激。

    4.小儿慢性肾功能不全纠正生长迟缓疗法

    生长迟缓是CRI的重要并发症，究其原因是由贫血、酸中毒、电解质紊乱、肾性骨营养异常、蛋白及高热能饮食摄入不足、内分泌激素失常、药物毒性等多种因索参与。有研究表明，儿童cRF的胰岛素样生长因子减低可致儿童生长障碍。肾病综合征疾病本身及糖皮质激索长期应用都会对患儿生长发育造成影响，但具体机制还不清楚。在治疗小儿肾病综合征时，应尽可能对初发病例采用较短疗程的治疗方案。患儿应避免长期使用激素，可换用其他免疫抑制剂，并注意监测身高和生长速度，必要时可加用毕长激素治疗。Rh2GH目前治疗生长迟缓对症治疗最为广泛。可使生长迟缓的小儿、慢性肾功不全的患儿身高获得显著改善。有学者通过试验发现，给予Cm患儿补充足够的水分及高张钠溶液，可以使患儿保持较好的生长速度，说明水、钠对生长发育是非常重要的。

    5.肾移植

    作为治疗终末期肾脏病已经取得可靠的疗效。早期阶段有亲属供给肾，有透析疗法作后盾，再加上免疫学、免疫抑制剂、组织相容性的研究成果，现在在诸多器官移植中，肾移植是最成功的。由于新免疫抑制剂的开发，除czA早已用于临床外，又开发了FK806、15一脱氧硫酸镁葡萄糖（NKT01）、0KT0等，已试用于肾移植，均有明显抑制排异反应作用，提高了肾移植的成功率。肾移植急性排斥是导致晚期移植肾失败的重要原因。在新型免疫抑制剂使用条件下，典型的急性排斥反应（acute rejection，AR）发生率虽已下降，但仍有很多患者发生亚临床型的排斥反应，即经程序活检能发现不同程度的、非典型的急性排斥反应的病理改变，部分患者在临床上容易漏诊。术前群体反应性抗体（PRA）阳性是术后急性排斥的危险因素，利用双滤过法血浆置换（DFPP）治疗术前PRA高度致敏的受者，可降低其排斥发生率，提高术后抗排斥治疗成功率，从而提高人／肾的长期存活率。肾移植患者因术后常规大量使用免疫抑制荆，致免疫功能低下，移植后非常容易并发细菌、真菌和病毒感染，其中巨细胞病毒感染是最严重的并发症之一，其发病率高达20％一70％，预防感染对确保肾移植成功十分重要。值得一提的是，慢性肾功能不全患者肾穿结果和病理检查对患者的诊断、治疗方案、预后判断同样具有重要价值，螺旋CT也是监测慢性移植肾病一种较好的无创性检查。