新生儿先天性巨结肠又称肠管无神经节细胞症，1886年Hirschspmng对此病做了详细而典型的描述，所以也称Hirschsprung dieseas（HD），其病因主要是肠壁肌间和黏膜下神经丛内神经节细胞缺如、稀少和异常。先天性巨结肠（HD）是引起新生儿消化道梗阻的常见原因，其发病率仅次于直肠肛门畸形。男女性别比为3：1一5：1，原因不明。本病可就诊于任何年龄，但多起病于新生儿期。随着经肛门直肠内拖出术的应用，先天性巨结肠（HD）在新生儿时期根治已成为可能。但是，由于新生儿症状不易鉴别，各种检查还存在一定的局限性以及肠神经节细胞发育不成熟的病理复杂性，要对新生儿早期作出正确诊断仍然是困扰临床的难题。

    1.新生儿先天性巨结肠（HD）诊断

    诊断仍应以病史为基础，结合钡灌肠、直肠测压及直肠病理活检综合判断。

    先天性巨结肠（HD）在新生儿时期多表现为低位肠梗阻，出现胎便排出困难、腹胀、呕吐等症状。少数严重的患儿腹胀明显，可见肠型，有的甚至引起呼吸困难、肠穿孔、腹膜炎、中毒性休克，危及患儿生命HJ。多数病例出生24h内不排胎便或排出延迟。正常足月新生儿约94％可在出生24h内排出胎便，而94％的先天性巨结肠（HD）患儿在出生24h内不排胎便。直肠指检可发现直肠壶腹空虚无粪便，退指时有气粪爆破感，腹胀缓解，但有的严重病例需回流灌肠腹胀才能缓解。

    1.1 腹部X线检查

    对新生儿先天性巨结肠（HD）的诊断有重要意义。腹部直立位平片表现为低位肠梗阻征象，可见明显的结肠扩张、结肠袋消失，而直肠内无气体影。Pratap等发现腹部平片对新生儿先天性巨结肠（HD）的诊断率可达89％。

    钡灌肠造影仍是诊断巨结肠的首选方法，如果新生儿在钡剂灌肠时表现典型的痉挛段、移行段和扩张段，可作出先天性巨结肠（HD）的x线诊断，但是部分新生儿未能显示狭窄、扩张段，则难以确定诊断。新生儿在钡剂灌肠时常表现为病变肠管细小，管腔小于正常，边缘毛糙，走行僵直，呈痉挛狭窄状，这是诊断新生儿先天性巨结肠（HD）的重要标准。新生儿先天性巨结肠（HD）因病程短，常无狭窄段可见，其次因灌肠的钡剂过量、痉挛段被动扩张而漏诊，但是据报道，钡剂灌肠时部分患者可表现出痉挛狭窄段的存在。先天性巨结肠（HD）的移行段位于痉挛段与扩张段之间，钡剂灌肠表现为痉挛段以上肠管逐渐移形成漏斗状或突然扩张，这是x线诊断的可靠征象。乙状结肠下端不规则收缩波、粪钡相混征的出现亦有诊断价值。王辉等徊。报道粪钡相混征对新生儿先天性巨结肠（HD）诊断正确率高达90.91％。钡剂灌肠检查后24h复查腹部平片，如发现钡剂残留也提示先天性巨结肠（HD）可能，且可根据钡剂残留的范围，指导手术切除病变肠管的长度。对于全结肠巨结肠，线钡剂灌肠造影表现特征为：结肠宽度正常，或表现为细小的胎儿型，但均无结肠扩张、充气少、肠管僵硬、结肠袋消失，呈现腊肠样或锯齿样改变、脾区钝化，盲肠高位，结肠缩短，24h复查，可见钡剂排空延迟。短段型和超短段型巨结肠的X线表现为狭窄段较短或与肛管重合，无法判定狭窄段，但可见移行段和扩张段，故有些病例无法明视狭窄段，仍可以根据移行段和扩张段判定远端梗阻，结合病史和体检加以诊断。跳跃型巨结肠钡灌肠和临床表现与普通型巨结肠相似，多诊断为普通型巨结肠，导致误诊。

    放射线检查虽然为诊断新生儿先天性巨结肠（HD）提供了许多依据，但不能仅依此确诊新生儿先天性巨结肠（HD），单以放射学检查其诊断率<80％，病变部位越低其不正确性概率越高，新生儿如<1个月，X线钡灌肠错误率高达23％，1一12个月为12.7％。导致错误的原因有技术因素、新生儿肠管较细改变不明显、检查前灌肠及长段型病变等。

    1.2 肛门直肠测压

    直肠肛管测压检查结果对巨结肠有诊断意义，越来越多的医院都可以开展。健康新生儿一般在出生24h内可出现直肠肛管抑制反射，而先天性巨结肠（HD）患儿则缺乏该反射。曾有学者认为新生儿肌间神经从发育尚不成熟，易出现假阳性，故该检查一般不用于新生儿先天性巨结肠（HD）的诊断。但有报道，早产儿在新生儿早期可引出直肠肛管抑制反射，孕26周以上的早产儿引出率为81.0％，而孕30周以上的早产儿可达95.5％H。对于短型和超短段型巨结肠，直肠肛管测压对此类病例的诊断和鉴别诊断意义更大，其正确率一般在儿童组高达95％，新生儿组为60％一85％。黄焱磊等报道直肠肛管测压诊断新生儿先天性巨结肠（HD）阳性率为92.3％。但其对跳跃型巨结肠和巨结肠合并类缘病的病例诊断意义不大。直肠肛管测压法简单、安全、无损伤，可反复进行，诊断特异性高，逐渐成为诊断新生儿先天性巨结肠（HD）首选检查方法之一。

    1.3 直肠黏膜吸引活检

    是巨结肠确诊的金标准。患儿不需麻醉，用特制的活检钳吸取一小块直肠黏膜组织，要求在齿状线上2～6cm取材，直径3—5mm，厚度1～2mm，一定要包含黏膜下层，保证Meissner神经丛的存在。检查方法很多，包括苏木素。伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色、乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase，AchE）染色、免疫组化染色等。

    HE染色如在活检标本中未发现肠神经节细胞即可确诊。但要连续切片40张，厚度为4“m，操作繁琐，工作量大，如非专人进行，结果并不一定准确。

    直肠黏膜AchE染色也是一种辅助诊断方法。正常肠黏膜内AchE呈阴性，但在病变狭窄段肠管可见AchE阳性神经纤维。目前国内外多数学者认为直肠黏膜AchE染色检测对新生儿先天性巨结肠（HD）的诊断有重要价值，其正确率为99％～100％。Nakao等分析了9l例AchE染色诊断新生儿先天性巨结肠（HD）的结果，其特异度为100％，敏感度为91％。冯杰雄等对1008例便秘患儿的直肠黏膜活检AchE检测结果进行分析，发现直肠黏膜活检AchE染色诊断先天性巨结肠（HD）的阳性率高达95.3％，且各年龄组假阴性发生率无明显差异，说明该检查是诊断新生儿先天性巨结肠（HD）的有效方法。但因其需一定的实验室基础，又限于一些条件，如肠黏膜局部病变，取材中含淋巴滤泡比例、室温等，故是否作为常规诊断方法视各医疗单位的具体情况而定，而且对新生儿行此检查易出现假阴性反应。

    免疫组化染色是目前较好的诊断方法，也是国内外研究比较活跃的领域。主要分三大类：①蛋白类标志物。如S100蛋白，外周蛋白、突触素等。②蛋白酶类标志物。如神经元特异性烯醇化酶、蛋白基因产物9.5和组织蛋白酶D等。③神经因子类标志物。如神经细胞黏附因子、神经胶质细胞源性神经营养因子。该方法具有简便、快捷、准确的优点。王红等瑚1对35例怀疑先天性巨结肠（HD）的患儿应用神经元特异性烯醇化酶、S100蛋白染色，结果29例确诊为先天性巨结肠（HD），经手术和术后病理证实，诊断符合率达100％。陈永卫等报道蛋白基因产物9.5、组织蛋白酶D及S100在狭窄段的异常表达对先天性巨结肠（HD）诊断有重要帮助。该技术亦有如下缺点而影响在临床的广泛应用：①操作的盲目性；②不同病例活检的部位和标本的厚度不同；③粪便或黏液对标本厚度的影响；④标本可能因黏膜层水肿而取材不足旧]。该技术操作方面有待进一步规范。

    1.4 直肠肌层活检

    直肠全层活检作为先天性巨结肠（HD）的诊断标准，准确率达98％。但须麻醉，手术有出血、穿孔等并发症的顾虑，结果等待时间长以及由于新生儿神经节细胞发育尚不成熟，容易误诊为，国内临床很少应用。但是美国学者则多采用此法，认为其是诊断先天性巨结肠（HD）的必须项目。所以一些不典型的病例最终还是应该考虑选择的。

    1.5 术中快速冷冻诊断

    术中冷冻切片见肠神经细胞缺如或神经干肥大，即能诊断巨结肠。同时术中冷冻也是术中切除拖出肠管的标准。外科医师需要将有正常神经节细胞的肠管与肛门口齿状线上吻合。但临床上对于冷冻切片的可靠性报道有所不同，这是因为术中冷冻诊断不仅依赖于病理学医师的经验，也限于切片条件，当然也与手术医师取材是否规范及样本大小有关。如果术中临床医师单以X线检查移行区为参考，这种情况与病理切片相符性也仅67.5％，在长段型则更低，仅为25％。Shayan等闺1报道，304例先天性巨结肠患者行700余次术中冷冻切片，其错误率仅为3％。Maiaml提出，冷冻切片在先天性巨结肠患儿与石蜡切片之间相符率为89％。Kobayashi等∞o提出一种快速AchE染色的方法，仅需6min即可出结果，但还需在临床广泛应用后方可得出结论。有效、正确的诊断仍以石蜡片病理报告为主。

    2.新生儿先天性巨结肠（HD）鉴别诊断

    2.1 巨结肠肠梗阻

    新生儿期肠梗阻首先应排除器质性梗阻，如先天性肛门直肠畸形、低位肠狭窄或闭锁及肠旋转不良等。功能性梗阻常见胎粪塞综合征，主要是因大便黏稠引起的一过性胎粪排出困难，但经扩肛或灌肠后症状能明显缓解，之后患儿大便能正常自解。而巨结肠以后则反复便秘。

    2.2 巨结肠肠炎

    新生儿期需注意与坏死性小肠结肠炎的区别。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，生后常用窒息缺氧病史，而无胎粪排出困难病史，患儿大便往往带血，腹部平片除可见气液平等表现外，肠壁下气体影是诊断坏死性小肠结肠炎的有利依据。巨结肠合并肠炎患儿有胎粪及大便困难病史，除有腹胀、腹泻、呕吐、发热等肠炎表现外，往往因为内毒素的吸收伴有中毒症状。灌肠等治疗后症状改善明显。

    2.3 巨结肠肠穿孔

    新生儿肠穿孔主要表现为腹胀、呕吐、发热。胎粪排出正常，患儿近期突然发病。来就诊时往往已有中毒症状。体检时患儿全腹肌紧张，有的腹壁水肿、红肿。腹部立位平片提示膈下游离气体影。而巨结肠肠穿孔除有胎粪排出困难史外，主要根据术中所见及活检来确诊。巨结肠肠穿孔部位多在回盲部。同时要注意新生儿先天性巨结肠（HD）合并肠穿孔，直肠肛门指检后不会有胎便排出，且这时不能进行灌肠。

    2.4 巨结肠同源病

    与巨结肠临床症状及常规检查无明显差别，其诊断主要靠特定的组织学或免疫组化染色检查瑚J。巨结肠合并类缘病时，由于手术前取材的部位和范围难以确定，确诊更为困难，因而对于钡剂灌肠造影显示有较长移行段以及扩张段较长和较重的病例要加以警惕。确诊主要靠手术后的病理学检查。

    3.新生儿先天性巨结肠（HD）小结

    对于新生儿先天性巨结肠的诊断和鉴别虽然还有一定的困难，但是随着认识的不断深入和诊断方法的不断改进，目前70％一90％的病例可在新生儿时期明确诊断一川。坚持钡剂灌肠、直肠测压和胆碱酯酶测定三联检查的标准，如患儿一时不能确诊，也可先行保守治疗，数月后再作检查，或做直肠活检，避免误诊手术，影响终生。