2  临床表现

    2.1  发病年龄  青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

    2.2  部位  胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛；心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射，误认为牙痛；主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部；食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

    2.3  性质  胸痛的性质可多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛；食管炎为烧灼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀。

    2.4  疼痛持续时间  心绞痛发作时间短暂，持续1～15 min不等，而心肌梗死疼痛持续数小时；平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。

    2.5  影响疼痛的因素  主要为胸痛发生的诱因，加重与缓解的因素，心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸酯类药物于3～5 min内很快缓解，而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

    2.6  伴随症状  胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病；伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌；伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死；伴吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等；当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。

    3  必要的体格检查和辅助检查

    首先要注意生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压，怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。注意颈部有无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征。注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触压痛；注意肺部呼吸音的改变，有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。腹部应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区。对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

    血常规检查可协助判断是否存在感染，心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段，D?二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值，动脉血气分析和胸部X线检查有助于判断有无气胸，腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

    4  处理原则

    胸痛患者的处理应注意两个原则：首先要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，判断病情的严重性，立即进行针对病因的治疗；其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变，获取详细的病史和体征，进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力，使患者早期诊治，早期获益。

    具体处理方法如下：（1）首先判断病情的严重程度，生命体征不稳定者立即开始治疗； （2）生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征； （3）同时进行有针对性的辅助检查；（4）经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗；（5）对暂时不能明确病因的，留院观察至少24 h，尽量减少漏诊高危患者。

    作者：苗淑芹