2015年6月26日-28日，中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议（CSA&TISC）在北京国家会议中心隆重召开。在重症脑血管病论坛上，南方医院神经内科潘速跃教授就脑水肿和颅高压的治疗现状和研究进展进行了精彩报告。

    很多神经重症的病人都发现有脑水肿和颅高压的问题，所以如何正确的处理颅高压和脑水肿是我们经常面临的问题，这对于病人的预后也有一定的关系。潘教授在报告中重点介绍了三方面的内容，在处理上避免将脑水肿和颅高压混为一谈，脑血管的自动调节功能和颅高压的处理，以及脑水肿的研究进展。

    一、避免将脑水肿和颅高压混为一谈

    关于脑水肿和颅高压的概念，前者是指脑实质中液体含量异常增多，而后者是指颅内压力增高。对于脑实质病变的病人来讲，常常是因为脑水肿慢性进行性加重最后导致压力的增高。高渗性治疗主要用于治疗颅高压，而不是脑水肿。

    1.引起脑组织肿胀的条件

    我们先了解一下引发脑组织肿胀的基础是什么，首先需要有血流**，故梗塞周边区（半暗带）区水肿最明显。梗塞中心非灌注区的水肿常由灌注区的水肿扩散导致。脑肿胀的形成主要取决于两方面的因素，一个是driving force,使液体进入脑组织的推动力，取决于静水压和渗透压梯度的总和；另一个是permeability pore,允许液体从毛细血管进入脑组织间隙。

    静水压取决于毛细血管前小动脉和毛细血管后小静脉的压力差，由毛细血管内压力和组织压力差决定。而渗透压是由毛细血管内外的渗透压活性物质的压力差决定。正常脑组织由于存在内皮细胞的紧密连接，限制了液体从血管内进入组织间隙，因此渗透压较静水压更重要。

    2.高渗性脱水有效的先决条件

    高渗性脱水要想发挥作用首先应在毛细血管内外形成渗透压梯度，而保证渗透压梯度形成的很重要的因素是血脑屏障完整或相对完整。脑肿胀的形成与静水压、渗透压和毛细血管的渗透性三因素有关，并遵循starling法则：Jv=K*A*（ΔP-Σσs*ΔПs），即在疾病状态下，BBB受到破坏，使某种溶质的σ发生改变，当σ降低时，脱水效果降低，反弹的程度加重，当σ为0时不具有脱水效果。

    3.高渗性脱水的使用要点

    高渗性脱水的效果取决于BBB的完整性，若BBB严重受损，高渗性药物在病变部位将不具有脱水效果；高渗性药物对正常组织的脱水效果明显强于病变组织，主要起降颅压的作用；由于对病变区和正常脑组织的脱水效果不同（“盗水”），故要评估引起脑疝和脑组织移位的风险。

    二、脑血管的自动调节功能和颅高压的处理

    颅内压增高与脑颅内容量增加有关，正常情况下脑组织具有自动调节功能，以维持正常血流量的平衡。颅高压的病人在保证灌注的情况下，适当的减少血容量，可以起到降颅压的作用。正常脑组织平均脑血容量（CBV）为3——4ml/100g脑组织，脑血容量每增加1ml,颅内压增加7mmHg.现在我们经常使用以灌注压为目标的治疗颅高压的策略，这个策略的依据是认为灌注压下降会诱导脑血管扩张，脑血管扩张会导致脑血容量增加，导致脑容积的增加，就可以导致颅内压的增高。

    以灌注压为目标的治疗措施，我们要知晓患者的脑血管自动调节功能是否正常，平均动脉压在一定范围内，在血压增高的情况下可以维持脑血容量处于一个稳定的状态，血压越高，血管的直径就会收缩，从而减少血容量，但这只是在脑血管的自动调节功能正常的情况下才会有作用。如果病人脑血管的自动调节功能损坏了，那么可能就不具有这个平台，就可能会出现血压越高，血容量越多，在这种情况下血压越高是会导致颅压越高的。所以以灌注压为目标的治疗颅高压的措施必须具备的先决条件是脑血管的自动调节功能正常和无血管源性脑水肿。如果一旦出现血管源性脑水肿，脑灌注压提高可能提高静水压，会导致脑水肿的加重。

    目前对于脑血管自动调节功能的判断有好多，包括自发的和升压以后的，前者就是观察病人的血压和颅压情况。还有一些就是适当的用一些药物提高病人的血压，观察颅压的改变，如果血压提高了，颅压没有改变甚至是降低了，常常提示脑血管自动调节功能是好的；如果血压升高了，颅压也高常常提示脑血管自动调节功能损害了，但在临床上远远比这个问题复杂的多。

    三、脑水肿的研究进展

    传统的观念认为脑缺血和TBI引起的脑水肿主要是BBB破坏引起的血管源性脑水肿，在这方面进行了很多的研究，但很可惜，对血管源性脑水肿现在还没有一个特别有效的手段。现代的观点认为脑水肿是从细胞性脑水肿（不要求有血液**）发展至离子性水肿和血管源性脑水肿（在缺血再灌注后发生）的复发的逐步发展的过程。所以如果我们能在细胞性脑水肿这一环节打断的话，就可能会阻止后面的一个发展。

    1.脑水肿的类型和机理

    正常情况下，血浆和细胞外钠离子浓度相等，细胞内钠离子浓度很低。细胞性脑水肿时由于NCca-ATP通道等的作用使Na+进入细胞内，造成细胞外钠离子浓度降低，而形成血管内和细胞外离子浓度差。

    当内皮细胞因细胞性水肿时，由于管腔侧和管腔外侧的阳离子通道表达，钠由血管腔内经过毛细血管壁进入细胞外间隙，而出现离子性水肿。由于细胞间紧密连接的破坏，使蛋白性液体渗透至毛细血管外，而造成血管源性脑水肿。内皮细胞的完全破坏使毛细血管结构破坏而出现血液外漏-出血转化。

    2.细胞性水肿的治疗

    研究发现在缺血等损害时，Sur1-Trpm4出现诱导性表达，在ATP耗竭和有钙离子的环境下通道激活，使钠离子大量进入细胞内，继而氯和水进入神经细胞内，使细胞肿胀死亡。比较传统的一种降血糖的药物是格列苯脲，小剂量的格列苯脲可以完全抑制Sur1-Trpm4通道，从而抑制细胞性水肿。

    利用格列苯脲阻滞Sur1在卒中的不同模型中进行了研究：①在非致死性模型中（栓塞性、1-2小时短暂性和持续性MCAO），格列苯脲减轻脑水肿、减少梗塞面积，改善神经功能评分；②在致死性模型中，格列苯脲减轻脑水肿和死亡率。③在与rtPA联合治疗的模型中，格列苯脲降低脑肿胀、出血转化和死亡率。

    有关这方面的动物研究有很多，比较引人瞩目的发现是格列苯脲在急性期的降颅压效果与开颅减压相当，10小时使用仍有效。

    引起大家关注的还有就是格列苯脲的应用优势，正常情况下，磺酰脲类药物不在CNS积聚，也未发现有CNS毒性。但在脑损害时磺酰脲类药物进入脑组织增多。其作用对象，Sur1-Trpm4是诱导性表达，正常情况几乎不表达，故作用具有高度特异性。此外，当PH=6.8时（EC50,6nM），较PH7.4时格列苯脲对Sur1的阻滞作用提高8倍，越严重越起作用。

    四、小结

    ◢ 在临床处理上不要把水肿和颅高压混淆，高渗性治疗主要用于处理颅高压，而不是脑水肿；

    ◢ 脑血管自动调节功能对颅高压的处理具有重要影响；

    ◢ 控制细胞性脑水肿可以减轻后继的血管源性脑水肿，是目前研究的一个热点。