纠结的HbA1c目标

    Charles P. Vega教授：欢迎来到Medscape糖尿病关键问题环节。我是Chuck Vega,加州大学家庭医学临床教授，今天南加州大学（USC）Keck医学院的内分泌学教授Anne Peters加入了我们的讨论。Peters教授也是南加州大学临床糖尿病项目的主任。

    我们要谈论的是糖尿病的治疗以及治疗目标。大多数临床医生，当他们考虑糖尿病的治疗目标时，首先想知道的是血糖要控制在什么目标。关于目标糖化血红蛋白（HbA1c）水平，目前有不同的推荐。临床内分泌医师协会（AACE）建议目标值为6.5%[1],美国糖尿病协会（ADA）近日建议对于大多数糖尿病患者，HbA1c目标值为7%或更低，同时还有一个附加说明[2].如果你阅读了原文，文中对以患者为中心有了新的描述，并建议根据患者类型制定不同的目标。对于来自两个不同组织的这些不同标准，你是怎么考虑的？

    Anne L. Peters教授：标准的制定方法略有不同。我与ADA一道参与了标准制定，ADA标准基于现有的数据[2].我们现有的临床试验数据表明，HbA1c水平低于7%是有利的，较之更高的HbA1c水平，Alc低于7%能减少微血管并发症和长期大血管并发症。当然，这必须个体化。我们都知道有的病人更年轻，合并症很少，没有糖尿病并发症。对于这些患者，我们想尽可能把糖化血红蛋白降至接近正常。对于这些患者，我将糖化血红蛋白的目标值设定为接近6%,只要治疗过程不导致副作用。避免低血糖是特别重要的，特别是老年人群。这是我将目标提高的主要原因之一。我对A1c目标设定的建议是，先评估病人，确定你认为的最好的目标，然后与患者进行讨论。写下你和患者都同意的值作为目标值。有时候，我不同意病人的意见。有时候，我的目标值较低或较高，但我们一起设定目标，我希望这个目标是可以实现并且对病人有帮助的。

    谨防临床惯性

    Vega教授：有一个很好的方法，那就是以患者为中心。当然，45岁和85岁的患者之间当然存在差异显著，但有时病情并不是我们惯常认为的老年患者更严重。在临床上可以看到非常虚弱的45岁有低血糖病史的患者，也有十分关注糖尿病治疗身体状况较好的85岁患者。归根结底因患者而异。过分纠结将A1c降至7%还是6.5%,可能会无视这样一个事实，那就是HbA1c水平从12%降至9%的患者也能从血糖控制中获益。A1c从12%降至9% 可改善患者微血管预后，对风险的降低优于血糖控制良好HbA1c从7.6%降至6.5%的患者。不幸的是，在我的实践和其他临床医生的实践中，我们看到太多的病人未达到目标范围。如果我们以病人为中心，并使用这些标准作为路标，那么患者病情将会得到很好的控制。我很欣赏循证的方法，但它不是临床惯性思维的一个借口。如果你和你的病人根据年龄、药物副作用史、身体虚弱和其它合并症确定HbA1c目标是7.5%或8%,这也可以。英国的研究表明，患者往往在血糖控制不佳的7-8年之后才启动胰岛素治疗（这些都是较早期研究的数据）。不能仅仅因为新指南允许A1c管理方面有更多的回旋余地，就依据临床惯性进行医疗实践。

    Peters教授：的确如此。临床医生和患者往往害怕使用注射剂。目前我们有这么多的口服药物，也有非胰岛素的注射剂，即便是胰岛素使用也更为容易。很多人，尤其是患者，对胰岛素的治疗意义有错误认识。

    Vega教授：关于胰岛素和注射治疗总体上有许多“传说”.几乎一致，肯定超过90%的患者一旦开始使用这些药物，他们就会发现实际上注射胰岛素比他们想象的要容易得多。我们发现，小组就诊，也就是患者可以与其他患者交流的这种方式能非常有效地交流上述信息。当然临床医生、糖尿病教育者或其他工作人员可以告知患者这些信息，但如果是另一位患者告诉他们，这样信息就来自一个经过核实和可信赖的地方，通常是非常有效的。

    Peters教授：关于患者间的相互交流值得我们关注，因为糖尿病人正在经历所有的治疗过程，而我作为医生并没有经历这一切。让患者相互沟通，从另一个患者作为过来人的角度理解糖尿病及其治疗，这是非常有用的。

    Vega教授：患者通过使用网络资源和社交媒体也可以参与疾病治疗。除了临床办公室，还有很多不同的患者支持选择。不管医生在办公室环境中有多大能力，总之你的患者可以通过浏览网页获得非常好的一些信息。

    儿童HbA1c目标

    Peters教授：对于治疗儿童和成年糖尿病患者的医务人员，很重要的一点是：儿童人群的HbA1c目标发生了改变。旧的目标是变动的，儿童年龄较小时HbA1c目标值高，随后下降。现在我们不再沿用这一标准，因为已经明确，儿童发生低血糖的风险比我们所认为的要低。现在对于年龄0-18岁的儿童，A1c的目标是低于7.5%.儿童目标值降低，具有讽刺意味的是，与此同时我们放宽了对老年患者HbA1c的目标值。65岁以上，目标为7.5%或8%（或更高，取决于合并疾病）。做出这一更改，是因为我们理解，随着年龄增加，低血糖的风险要大得多，而在儿童期更严格的血糖控制获益更大。关注A1c目标值的变迁是非常有趣的。

    Vega教授：我喜欢这种方法；它是完全合理的。基于证据，但也与患者的实际治疗相关。

    血脂目标是什么？

    Vega教授：我想谈论和关注糖尿病治疗中大多数患者都要考虑的另一个重要问题，那就是胆固醇脂的管理，特别是他汀类药物的使用。美国心脏病协会和美国心脏病学会目前建议对于年龄40至75岁之间的大多数患者进行中等-强化他汀类治疗[3].我的问题是：如果你接诊一位55岁的患者，糖尿病控制相当良好，低密度脂蛋白（LDL）水平70mg/dL,但多年以来一直服用洛伐他汀20mg（根据旧指南以达到治疗目标）。你会考虑让患者接受更强化的他汀治疗还是维持原状？当我们转换治疗策略时考虑的是什么？

    Peters教授：患者他汀类药物治疗应该和其它治疗一样个体化，因为不是每个患者都相同或具有相同的风险。目前的指南建议40岁以上患者应该接受某种强度的他汀类药物，也就是中等或强化治疗。您所说的病人可能没有使用更高级别的他汀类药物，但患者的LDL水平得到了控制。只增加他汀类药物的剂量是非常困难的，不仅是因为他汀类药物有副作用，而且因为每个个体都不同。我们都知道，对于具有最高风险的人即久坐、高血压、吸烟、从来不外出散步者，如果增加他汀类药物的剂量，发生肌痛的风险实际上要高于年轻、更健康的患者，后者在各方面似乎是一个低风险的个体。

    指南无用武之地的时候

    Peters教授：指南也有无用武之地的时候，因为指南没有按照我们的行医方式来研究患者。临床研究给予特定剂量药物，然后观察治疗反应；不会针对某个受试者而滴定药物剂量。作为临床医生，我们需要根据病人的个体情况为之做出医疗决策，控制血糖亦是如此。如果一名患者有多处血管病变，已经发生过心血管事件，具有非常高的风险，我会让他使用最高剂量的他汀类药物，因为我知道，病人再发心血管疾病的风险很高。但是，对于具有中等风险、风险因素得到合理的人群，我认为增加他汀类药物剂量的做法理由不是那么充分。我担心副作用。我担心升高血糖水平，虽然升幅不是很大，但这仍然是我心中的担忧。我也看到1型糖尿病患者不接受任何他汀类治疗，但LDL胆固醇水平控制极好。我与很多专家就这个问题进行过讨论，我认为，1型糖尿病病史20年以上的患者与2型糖尿病患者具有相同风险。所以有些成年期发病、1型糖尿病病程相对较短的患者可能并不适合同一标准。对于这一点，我们需要整体来看，而不是只是说，“这里有一个病人，他的年龄多大，给他这个剂量的他汀类药物。”治疗这些患者需要医学的艺术。

    Vega教授：这是非常有说服力的，正中要害。千篇一律的治疗行不通。对每一名患者坚持按照指南实际上是弊大于利。我们在讨论糖尿病患者血糖控制或血脂管理时，在谈话中也传达了这一观点。治疗必须以病人为中心，考虑周全，共同制定治疗决定。这一点很重要，不仅涉及到病人的个体情况，而且在治疗过程中也考虑了患者的治疗获益。我认为作为一名临床医生，这么做是不会错的。你的患者满意度会更高，长期预后也会更好。

    最后，非常感谢Peters教授参与本次讨论。很具有启发性，对于我这样一位临床医生是非常有益的，对其他人也同样有帮助。下一次讨论，我们将关注使用一些较新的药物更好地控制患者的血糖。

    参考文献：

    [1] Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology-Clinical practice guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan – 2015. Endoc Pract. 2015;21:1-87.

    [2] 2014 ADA 糖尿病医学诊疗标准

    [3] 2013 ACC/AHA 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南

    编译自：Talking Treatment Targets in Diabetes. Medscape. May 22, 2015.