目前对于子宫内膜癌患者进行全面的手术分期是有争议的，多数学者认为冰冻病理是唯一能描述术中子宫内膜癌组织的类型、组织学分级及肌层浸润深度的检查手段，可以指导术者决定是否进行系统的淋巴结切除，以进行全面的手术分期。术中冰冻病理的准确判断对是否行全面的手术分期具有决定性的作用。但近年来对术中冰冻病理与术后石蜡病理的一致性存在很大的争议。本研究回顾性分析了我院手术治疗等126例子宫内膜癌患者病理资料，旨在探讨术中冰冻病理诊断子宫内膜癌组织学分级和肌层浸润深度的准确性，以评估其在子宫内膜癌全面分期手术中的指导价值。
 

    一、资料与方法

    1. 临床资料：

    收集2003年1月至2012年12月在本医院就诊的子宫内膜癌患者总计385例，术前均经诊刮病理确诊，259例因术中未进行冰冻切片检查或术后病理资料不详尽被剔除，其中126例含有完整的术中冰冻及术后病理资料者纳入本研究。

    2. 方法：

    术中切除的肿瘤送快速冰冻病理检查。病理科医师肉眼观察后将整个标本处理后，镜下观察病理组织学类型、细胞分级以及肌层侵袭深度后在30分钟内发出冷冻切片报告，冻后标本再进入常规石蜡切片制作程序镜检。整个过程由两名病理科医生进行切片检查，得出冰冻检查结果。全部患者均经手术治疗，根据术中冰冻病理结果，采取不同的手术方式，基本的手术方式为全子宫切除术+双侧附件切除术。

    3. 术后病理诊断：

    将手术切除的子宫和子宫附件标本、以及淋巴结等组织均送至我院病理科行病理学诊断。

    4. 统计学分析：

    将统计数据全部录入Excel表格，通过双输法核对数据的准确性，采用Kappa检验，应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，得出结论。

    二、结果

    1. 术中冰冻病理与术后石蜡病理在肿瘤细胞级别诊断的比较：

    在126例冰冻病理报告中，有22例冰冻病理提示增生期、萎期内膜、不典型增生或内膜息肉，而术后仅有6例与石蜡病理相符，符合率为27.2%,其余16例病理升级，表现为子宫内膜癌的不同分化程度。高分化（G1）符合率为86.7%,中分化（G2）符合率为58.3%,低分化（G3）符合率为88.9%.术中冰冻病理与术后石蜡病理在肿瘤细胞级别诊断的整体符合率为54.2%.K值为0.796.见表1表1 126例子宫内膜癌患者术中冰冻切片与术后石蜡病理在肿瘤细胞级别诊断的比较（例）

    2. 术中快速冰冻病理检查和术后石蜡病理检查肌层浸润深度比较：

    癌灶局限于内膜，无肌层浸润者与石蜡病理符合率61.5%;肌层浸润深度<1/2肌层者与石蜡病理符合率94%;浸润深度≥1/2肌层者与石蜡病理符合率85.5%;快速冰冻病理与术后石蜡病理在肌层浸润方面整体符合率为62.5%,K值为0.832.见表2.

    表2. 126例子宫内膜癌患者术中快速冰冻病理检查和术后石蜡病理检查肌层浸润深度比较（例）

    三、讨论

    目前对于子宫内膜癌患者进行全面的手术分期是有争议的，主要表现在肿瘤分化良好、无或微小肌层浸润的低风险患者。Cohn 等、Kumar等等提倡所有低风险的子宫内膜癌患者，除非有医学禁忌，均应行全面的手术分期；Kitchene等等认为除以治疗为目的临床试验之外，盆腔淋巴结清扫术不能被推荐为常规手术方式；Mariani 等等人则保持中立。关键的问题是如何评估才能决定谁应该接受完整的手术分期。目前多数学者认为冰冻病理是唯一能术中描述子宫内膜癌组织学类型、组织学分级及肌层浸润深度的检查手段，可以指导术者决定是否进行系统的淋巴结切除，以进行全面的手术分期。

    子宫内膜癌在盆腔淋巴结转移方面，G1、G2和G3肿瘤的发病率分别为2.8%,8.7%和18.3%.远处转移的发生率分别为：2.2%,10.2%和39% .病变浸润深度局限于子宫内膜、浅肌层、子宫肌层中1/3的，其盆腔淋巴结转移的发病率分别为1.2%,5.3%和6.1%,而浸润子宫肌层外1/3的发病率为25.2%.肿瘤远处转移的发生率分别为4.3%,10.0%和11.8%,39.4%.由此可见，肌层浸润和细胞分化程度是淋巴结转移的高危因素。

    目前对于具有高危因素的子宫内膜癌患者实施全面的手术分期已达成共识。然而对于低风险的子宫内膜癌患者是否也应该行全面的分期手术存在很大的争议。不少研究发现术前诊断为高分化者30%术后病理组织结果显示有淋巴结转移的高危因素，需行分期手术。对术中冰冻切片与术后石蜡切片病理的一致性以及冰冻切片病理对手术的指导价值也存在很大的争议。Turan等等认为冰冻切片对于病理的评估准确度是非常高的，完全可以提示淋巴结转移的危险因素。Quinlivan等在460例患者的研究中证实了冰冻切片与术后石蜡病理在子宫内膜癌肿瘤细胞级别及肌层浸润方面相关性很高，冰冻切片对于评估具有高危因素患者准确度很高。Kumar等认为冰冻切片在子宫内膜癌分期手术中的作用是有争议的，Kumar等通过回顾性分析，将冰冻切片与石蜡切片在肿瘤分级、肌层浸润程度、宫颈受累、淋巴管浸润、淋巴结受累方面进行对比分析，本研究着重观察细胞分化程度及肌层浸润深度两个变量，对于宫颈是否浸润，我们未作详细的说明，因2009年FIGO手术分期中考虑宫颈管内腺体受累对预后无显著影响，且126例病例中未曾检测到宫颈间质受累。本故关于宫颈浸润未作讨论。本组研究结果表明，冰冻病理与石蜡病理在肿瘤细胞分化程度和肌层浸润深度方面符合率较低，两者没有很好的相关性。

    子宫内膜癌的细胞分化级别主要是根据非鳞状或桑堪状实性生长比例来判断的，对于组织分级的判断主观性较大，不同病理医师对于分级的认识可能不同。快速冰冻病理是通过快速冷冻过程制片，在较低温度的环境中，肿瘤细胞可能因为温度极低导致细胞内形成的细小冰晶，出现细胞肿胀、变形，被拉长或破坏，导致诊断切片中的细胞分级发生困难。可见术中冰冻病理并不能非常准确的给出细胞分化级别。

    按照术中冰冻病理结果指导手术，将直接影响到手术范围、术后-病理分期及患者的预后。标本的因素为主要原因之一，子宫内膜癌一般生长较缓慢，病变可较长时间局限于子宫内膜，其癌变为多中心性，即癌变的子宫亦可见增生、萎缩、增殖期或分泌期改变的子宫内膜。此外，内膜与肌层的交界是弯曲不平的，故内膜发生癌变以后也是沿着这种弯曲的线生长，在不同方向的一张切片中， 在肌层浸润的判断上常常发生过诊断；若合并子宫腺肌症，基底层内膜向肌层的浸润性生长，其交界是不规则或病变位于交界处，或病灶微小，故均难以鉴别是否癌变、是否浸润肌层及其浸润深度，直接影响术中冰冻对肌层浸润的判定。其次，冰冻切片技术的不足，表现在切片数量及质量上，切片数量达不到，诊断肌层浸润深度将发生的偏差；在切片质量方面，在冰冻切片上判断肌层浸润深度比较困难。主要是由于病灶微小容易漏切，另外病灶较薄，制作过程中存在困难。此外，病理科医生也起着决定性的因素，必须要经过长期训练和积累一定经验。由此可见，多种因素影响快速冰冻病理检查的准确性。

    综上所述，术中冰冻病理并不能准确地预测肿瘤细胞分级和肌层浸润深度。术中无需常规送快速病理检查，手术范围亦不能完全依据术中冰冻病理进行判断。近年来，已有学者提出，除非有医学禁忌症，所有的子宫内膜癌患者都需要进行全面的手术病理分期，即使是对仅有微小浸润，分化级别较高的患者也应如此。