患者男性，73岁，因双下肢浮肿6月就诊，浮肿进行性加重，呈对称性，累及大腿、阴囊及双臂，伴活动后气促、端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难及轻微活动后胸部压榨感。虽然纳差、早饱，患者自觉腹胀，体重增加16kg。无腹痛、恶心、呕吐，无畏寒、发热、夜汗，无小便异常。

    点评：结合病史，患者存在持续液体负荷，表现为体循环水肿如腹水、胃肠道淤血，导致早饱和腹胀。液体潴留多由***性、***性或心源性病因引起。肾性水肿由蛋白尿和/或钠潴留导致低白蛋白血症所致。***性水肿因肝合成血清蛋白减少，导致胶体渗透压下降，肝硬化时也激活RAS系统出现水肿。充血性心衰出现水肿的原因为肾脏低灌注引起的过度的RAS系统激活。端坐呼吸和夜间阵发呼吸困难高度怀疑左心衰，鉴别诊断包括缺血性心脏病、非缺血性心肌病、心瓣膜病、限制性心包炎和浸润性心肌病变等。

    患者患有风湿性心脏病，19年前曾行二尖瓣置换术，植入St. Jude机械瓣，既往有高血压病、心房纤颤和良性前列腺增生病史。药物包括华法林、厄贝沙坦、***、美托洛尔和阿呋唑嗪。否认药物过敏史。患者为临床医师，无吸烟，偶有饮酒。婚姻关系稳定，育有3子。否认心脏病家族史。

    点评：风湿性心脏病通常累及多个瓣膜，需考虑主动脉瓣膜病变加重可能。限制性心包炎是心脏外科手术的少见晚期后遗症，临床上常表现为心力衰竭。机械瓣膜植入后引起心力衰竭的并发症包括瓣膜血栓形成、血管翳形成引起的狭窄、心内膜炎和瓣膜旁漏。瓣膜血栓形成尽管较常见于二尖瓣膜置换术，但在抗凝治疗的情况下可能性不大。心内膜炎也可表现为心力衰竭，但缺乏发热及其他症状，故基本排除。瓣膜旁漏导致严重二尖瓣反流及继发性肺动脉高压，可以引起双心室心衰，需要考虑。体格检查有助于鉴别诊断。

    体格检查：无急病面容，体温35.8°C，血压126/65mmHg，脉搏55次/分，呼吸频率18次/分，氧饱和度96%（无吸氧）。无闭眼延迟或凝视。巩膜无黄染，粘膜湿润，口咽无特殊。颈软，未触及淋巴结肿大和甲状腺肿大。颈静脉压力显著升高。右肺基底部叩诊音浊，余肺野听诊未见异常。未触及心尖搏动点，听诊心律不齐，心尖部和胸骨左侧下段可闻及清脆的机械性S1伴2/6全收缩期杂音，不向他处传导。腹部膨隆，无压痛，液波震颤阳性。肝脏增大，肋下5cm可及，可触及颤动，脾未及肿大。凹陷性浮肿累及双下肢、阴囊、耻骨联合、腹壁，双臂轻度浮肿。使用多普勒超声可闻及远端脉搏。神经系统检查无特殊。下肢出现慢性静脉曲张改变，余体表皮肤无明显异常。

    点评：查体提示右侧心脏充盈压升高。肝大伴无传导的杂音提示三尖瓣反流。如果杂音由于二尖瓣关闭不全引起，无法解释肝肿大。尽管无法得知杂音在吸气时是否增强（三尖瓣反流的特点），但在右心充盈压显著升高的情况下，存在呼吸改变并不能排除三尖瓣反流。植入瓣膜的新生血管形成通常引起心音减弱，不会出现查体中明显的清脆心音。由于慢性左心室患者出现的继发血管改变，阻碍液体渗入肺泡，因此肺部无啰音不能认为左心充盈压正常。查体发现右侧胸腔积液，可由于心力衰竭失代偿引起。尚需了解是否有心内膜炎的皮肤红斑存在。

    患者白细胞2900mm3，HCT 36.1%，MCV 102fl，血小板计数149000mm3，外周血涂片发现少量裂红细胞。肌酐、电解质、转氨酶和碱性磷酸酶正常。促甲状腺激素1.23mIU/ml，白蛋白3.9g/dl，血清铁水平108ug/ml，总铁结合力288ug/ml，铁蛋白118ug/ml。尿常规无特殊。INR 2.0。心电图提示心房纤颤伴慢心室率，肢体导联低电压，心轴右偏，顺钟向转位伴R波递增不良及非特异的T波改变。

    点评：实验室检查结果可排除***性和***性病因。轻度的高胆红素血症可能由于肝被动淤血和/或少量置换物溶血引起。轻度全血减少和巨细胞贫血可尤其他原因引起如骨髓纤维化、骨髓发育不良或巨幼红细胞贫血（尽管巨幼红细胞贫血可能性不大，因无多叶核中性粒出现）。尽管药物引起的全血减少需始终考虑，此患者未服用引起全血减少的药物。HIV病毒感染可引起心力衰竭和全血减少，但此类并发症多出现于疾病进展期。

    心电图低电压无特异性，见于肺心病、心包积液和胸壁水肿等。此患者低电压程度显著，提示心肌浸润性改变或纤维化。房颤伴慢心室率高度怀疑高度房室结传导阻滞伴交界性逸搏，常见于***中毒。本例中，RR间期不定，与药物或病变导致的房室结传导受损有关。需行心脏超声检查评估心室和瓣膜功能。