《2013AHA 老年动脉粥样硬化性心血管疾病患者的二级预防科学声明》内容预览

    AHA发布老年CHD患者二级预防科学声明

    2013 年10月28日，美国心脏协会（AHA）发布的一项科学声明指出，多种合并症、多重用药、社会经济负担重及认知功能障碍频发等均可影响老年动脉粥样硬化性心血管疾病（CHD）患者二级预防的效果。

    基于以上声明，美国**心肺血液研究所的Jerome L.Fleg博士及其同事认为医疗保健人员应为老年心血管疾病患者（年龄≥75岁）提供个体化的防止方案。

    最初的老年心血管疾病二级预防科学声明早在十几年前就被提出，并且自声明问世以来“涌现出了大量关于高血压、高脂血症、糖尿病的治疗手段及抗栓治疗的随机对照试验。”

    然而在上述试验的受试者中，老年患者（年龄≥75岁）所占比例较低，因此所谓老年患者相关试验数据的可靠性受到质疑。此外，很多老年患者并未接受基于循证医学的二级预防及治疗。

    声明的作者在AHA出版的《circulation》上发表文章称希望通过发布最新指南实现两个目的：明确二级预防给老年患者带来的风险与获益；在老年患者中推广证据充分的预防止疗策略。【Circulation 2013 Oct 28;[Epub ahead of print].全文下载】

    由于老年患者发生急性心肌梗死（MI）时症状通常不典型（多表现为呼吸困难、大汗淋漓、恶心、呕吐及晕厥等），因此老年MI患者的诊断是临床医生面临的挑战之一。除此之外，急性MI临床表现的性别差异在75岁之后也将基本消失。因此临床医生对于出现上述症状的老年患者应高度警惕有无冠心病的可能。

    此外，发生紧急心脏事件的老年人死亡率较高，75岁以上患者的中位生存期（无性别差异，均为3年）显著低于55-64岁的患者（男性与女性患者的中位生存期分别为17年和13年）。AHA建议无禁忌症的患者可服用β-受体阻断剂以降低发病率和死亡率，CHD的二级预防还包括ACEI（推荐用于LVEF<40%的患者）、阿司匹林和他汀类药物。

    声明中称，缺乏体力活动也是心血管疾病的危险因素之一，同时也是外周血管病（PAD）的临床特点之一，PAD的发病率随年龄增长而呈上升趋势，在65岁以上人群中的患病率可高达一半且多无症状，这可能与该人群缺乏体力活动有一定关系。

    在体重方面，老年人超重或肥胖的比例与普通人群接近，达到了2/3,对此需要采取干预措施以控制体重，但老年患者如果仅单纯减重容易造成肌肉组织流失等不良后果，因此需要通过特殊方法来长期合理控制体重。

    声明中的干预领域还包括高血压、胆固醇、糖尿病、营养不良及吸烟等，对心脏康复治疗、冠脉血运重建术及植入式心脏复律除颤器等治疗手段的临床价值做出了评价。

    在社会心理学方面，Fleg及其同事提到由于抑郁症可导致CHD预后较差，因此对于老年心脏病患者应常规筛查是否患有抑郁症，这需要社会大众的积极配合。

    其他更新要点：

    ☆ 对于合并心脏及其他系统疾病的老年患者，临床医生在给予多重用药时应重视药物相互作用、患者依从性及药品费用等因素对病情的影响。

    ☆ 应详细了解患者个人喜好，认真考虑患者的选择权。一些老年患者可能更习惯于一些心血管事件风险较高的生活方式，而不愿改善生活方式或在晚年接受系统治疗。

    ☆ 医疗保健人员需要询问患者是否在使用一些中草药、食品或营养保健品作为相关药物的替代治疗。尽管这种现象在老年患者中较为普遍，但其缺乏临床证据并且可能与处方药之间产生相互作用。

    该项声明的作者强调目前需要更多的相关研究以明确哪些的老年心血管疾病患者更容易从二级预防止疗中获益。

    研究人员特别指出临床医生应在全面评估药物治疗、改善生活方式、冠脉血运重建术及植入式心脏复律除颤器等治疗方法对老年患者的风险与获益之后，选择个体化的治疗方案。

    研究者最后总结指出，研究人员应该在相关临床试验的受试者中提高老龄及超老龄患者的比例，其他预防策略包括扩展综合国家登记系统中关于药品、器械及诊疗手段的相关内容，并进一步开展针对老年患者及其家属的教育项目。

    AHA发布的声明旨在为动脉粥样硬化性心血管疾病发病率迅速升高的老年患者提供二级预防止疗策略，明确二级预防为老年患者带来的风险与获益，在患有CHD及其他动脉粥样硬化性疾病的老年人中积极推广证据充分的二级预防干预。

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