（二）胰岛素治疗的适应症 　

    ①Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病。口服药失效（除外不配合，自我关怀差或仅有失效历史）、急性并发症或严重慢性并发症、应**况（感染，外伤，手术等）、严重疾病（如结核病）、肝肾功能衰竭。③妊娠糖尿病。④各种继发性糖尿病（胰腺切除，肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等。

（三）影响胰岛素用量的因素

1.年龄：随年龄而增加，青春期用量大

　　2.饮食及运动量：热量高、运动量小则用量大。
3.病程长短：型糖尿病病程很长者用量减少，低体重+肾病。
4.糖尿病及肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很大，容易发生低血糖和/或胰岛素抵抗。
5.应激：感染发热时，胰岛素需要量增加，体温＞37.5℃，增加25%/1℃。
6.月经与妊娠：月经期血糖波动大，用量常增加。妊娠中用量常增加50%～100%，分娩后用量剧减，以后渐增。
7.激素与药物：增加胰岛素用量的药物：①升糖激素，如糖皮质激素及甲状腺素。②口服避孕药物。③噻嗪类利尿药；减少胰岛素用量：①酒精、水杨酸制剂②口服降糖药物等。

　　（四）胰岛素治疗的方法

　　1.胰岛素补充治疗：即口服降血糖药物基础上，加睡前一次中效胰岛素治疗。基础状态下，肝脏葡萄糖输出过多，为引起空腹血糖过高的主要原因，胰岛素对此情况纠正作用比较敏感。

睡前补充胰岛素具有以下有利作用：补充原来口服降血糖作用时间的不足，抑制肝葡萄糖过度生成，降低脂肪分解，对抗夜间及黎明分泌的升高血糖的激素的作 用，使空腹血糖下降，进一步引起餐后血糖下降：糖化血红蛋白随之下降，外源性胰岛素用量小，相对较少导致体重增加和高胰岛素血症，发生严重低血糖的机会不 多，随着超长效胰岛素甘精应用于临床，口服药物基础上加用甘精胰岛素越来越多。

胰岛素的计算及调整方法 　　

　　2.胰岛素替代治疗：当胰岛功能级差或口服降血糖药物治疗无效或有禁忌证时，需胰岛素替代治疗。

　　（1）替代治疗的原则：外源性胰岛素剂量接近胜利剂量时改称替代，先行口服降血糖药物，胰岛素替代后，日剂量需求大，再联合口服药物治疗（如双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）

　　（2）替代治疗的方法及方案的选择：

　　胰 岛素泵治疗：为糖尿病强化治疗方法之一。（1）主要适应症　1型DM；妊娠DM；2型DM-简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时，可强化治疗。（2）胰岛 素泵的种类：闭环式胰岛素泵：装置非常复杂，由三部分组成：①血糖感受器，能连续自动测定血糖浓度并将测定结果转变为电脉冲信号；②电子计算机，能将血田 感受器传输来的电脉冲信号加以处理，并计算出胰岛素的输入剂量向装有胰岛素的注射泵发出“指令性”电脉冲信号，可调整注射泵输出的时间和速度；③胰岛素注 射泵，能按电子计算机的“指令”输出胰岛素。此仪器体积大，不便携带，仅作为床边使用，主要用于糖尿病急症处理，血糖波动而难于控制的糖尿病患者及临床研 究。

　 　开环胰岛素泵：只有一个胰岛素输入泵，而没有血糖检测仪及电子计算机，结构简单，体积较小，可随身携带，甚至埋人皮下，动力靠电池提供。不能自动测定血 糖并调节胰岛素剂量，需要医师事先决定好基础胰岛素的需要量，持续缓慢的输入体内。在餐前或运动后需要改动胰岛素剂量时，需按事先设定好的程序程序进行， 或患者自行调节。为目前临床所常用。

　　6.手术过程中的胰岛素使用问题：

　　（1）手术不大，术后可以正常进食的病人，手术日可以维持术前治疗不变，只要密切监测血糖、尿糖和尿酮体。
　　（2）需要在为手术期使用胰岛素的患者，应该在术前2-3天调整为胰岛素治疗，如需用葡萄糖，则按照3～6：1的方式给予葡萄糖和胰岛素。
　　（3）麻醉和手术本身可以使血糖升高，可能需要增加胰岛素用量，血糖控制在 150～200mg/dl左右，尿糖在（-）或（+）尿酮体（-），术后根据恢复的情况和进食情况逐步恢复到术前治疗方式。
　　（4）对于围手术及手术期特别是禁食、静脉营养患者适合应用胰岛素泵。

　　7.其它给药途径

　　（1）吸人胰岛素：吸收胰岛素有短效、长效2种，靠呼吸作用使胰岛素释放，通过血液循环发挥生物效应，比皮下注射吸收迅速，可有效控制血糖。胰岛素粉剂室温下稳定，临床观察表明对肺功能无影响。
　　（2）口服胰岛素：吸收迅速，使血清胰岛素水平升高，血糖C肽显著下降。口服胰岛素70U与皮下注射胰岛素8U对控制餐后血糖效果无差异。

     胰岛素治疗的副作用

　（一）低血糖

　　1. 原因：低血糖是胰岛素治疗过程中最常见的并发症。其原因是胰岛素剂量过大或进食过少。剂量过大可以因人为误差，如医疗差错、抽吸胰岛素时计算错误、针筒刻 度看错以及针头间的死腔过大使两种胰岛素抽吸不准等。也可以因从动物胰岛素改为人胰岛素时剂量未变所致，一般应减少20%左右。有时胰岛素注射部位在多活 动处，如手臂，也可使吸收过快而产生低血糖。

更常见的是调整胰岛素剂量时未严格的每日测血糖多次，而病人又对低血糖的反应不灵敏，有时仅依靠尿糖测定而调整剂量，都可造成剂量过大。据统计，改用 人胰岛素后低血糖的发生次数减少。胰岛素剂量是对的但进食过少或活动过多也可以产生低血糖。如有感冒、发热、呕吐、食欲减退、腹泻等或体育运动过强等。有 时中断妊娠，应激状态恢复期也可产生低血糖。如同时发生肝、肾疾病，甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退等也容易发生低血糖。

　　2. 症状：血糖迅速降至阈值，此阈值在健康人是2.5mmol/l左右，糖尿病人较高，即可发生急性神经低血糖。其症状以交感神经过度兴奋为特点，如出汗、烦 燥、心悸、震颤、苍白、饥饿、头晕等。血糖进一步向下降可出现亚急性神经低血糖。其症状往往不知不觉出现，以短暂的大脑功能损害为主要表现。如出现精神病 症状，甚至嗜睡、谵妄、昏迷。此时如未及时抢救，可危及生命或遗留大脑损害。有些易发生低血糖的糖尿病病人因中枢神经某种适应而未能识别血糖降低，所以不 出现交感神经过度兴奋的症状，一直到血糖很低而直接进入嗜睡、昏迷。这种情况称为未察觉的低血糖或不自觉的低血糖 （hypoglycemiaunawareness）。据统计约占糖尿病低血糖的25%。

　　3.诊断：有注射胰岛素史，发现急性或亚急性神经低血糖症状时，就立即以袖珍血糖仪快速测定血糖。如发作时血糖＞4.0mmol/l，则可排除此诊断。如<2.5mmol/L，且重复也如此，则基本可肯定诊断。方法可靠的血糖测定如＜2.2mmol/l，则可确诊。对于年龄＞60岁者可定为＜3.0mmol/l。一般测微血管全血血糖值较静脉血浆血糖值约低10%，但有的血糖仪＜4.4mmol/l者，非但不低，反而高出9%，应予注意。因注射胰岛素所致的低血糖，其C肽低而IRI高，可与其他原因所致者区别。

　　4. 治疗：对诊断低血糖者或疑似低血糖而一时无法快速测定血糖者可饮牛奶、橙汁或糖水一杯。对神志不清者，如有配备注射器的胰高糖素针，可皮下注射1mg，使 病人清醒约1刻钟，以口服糖水处理。如在医院则可静脉注射25%～50%葡萄糖液40～100ml。必要时以10%葡萄糖静脉滴注。

　　（二）低血糖后高血糖（Somogyi反应）

　　应用胰岛素治疗的严重糖尿病病人，容易在午夜发生中度低血糖以后，因对抗激素的增加， 如肾上腺素、生长激素、糖皮质激素、胰高糖素等，使血糖上升。但因胰岛不能分泌足够的胰岛素，不能使血糖保持正常，而产生高血糖症。也可产生酮症。对此种 空腹高血糖应与真正的血糖升高区别。最好是查清晨3时的血糖，以明确有无低血糖。对此种病人的处理，非但不是增加胰岛素剂量，而应该减少晚餐前或睡前的胰 岛素剂量。

　　（三）免疫病理学改变

　　这类并发症多因上述商品胰岛素为动物制品及产品不纯所致：基因工程人工合成的人胰岛素已很少此种反应。我国50个医院统计，用动物胰岛素630例有26例发生过敏反应，但改用人胰岛素后仅见1例。也说明了这个问题。

　　1. 过敏：注射胰岛素后，注射局部或全身可出现皮肤痒、红肿、热、灼痛等。多数在注射后几分钟内出现，也可在注射后4-6小时发生，这种反应不是由于循环中的 抗体所致，95%以上可自然消失。因此不一定要治疗。可以以后改用较纯的胰岛素。严重的局部反应可口服抗组织胺药或氢化可的松处理。有时也可出现全身反 应，口荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻、血管神经性水肿或哮喘。过敏性休克极罕见。对这些反应如无法得到较纯的胰岛素，可进行脱敏。在脱敏时应加用皮质激素或肾 上腺素。

　　2. 胰岛素的耐药性：由于牛及猪胰岛素与人胰岛素的结构不同，尤其前者差别3个氨基酸，故注入人体后，可逐渐于4-6周内产生抗胰岛素抗体，使所需剂量渐增 大，有时一日剂量超过100U，甚至＞200U，称为胰岛素耐药性。此种情况有时自行缓解，一般可改用较纯的单组份胰岛素，或最好改用人胰岛素则情况可好 转。

　　（四）其他并发症

　　有些并发症的发病机理不明，不一定是免疫反应引起，但是可能是商品中杂质所致。

　　1. 皮下脂肪萎缩：在注射局部发生脂肪萎缩成凹陷性皮下脂肪缺失。多见于女青年及小儿大腿、腹臂、臀部等部位。据国内50个医院统计，630例中有69例在用 动物胰岛素后发生脂肪萎缩，改用人胰岛素后仅见3例，故很可能是商品中杂质所致。如将高纯制剂注入萎缩脂肪部位边缘，非但可避免进一步脂肪萎缩，还可促使 原来萎缩者声迅速恢复。

　　2. 皮下脂肪纤维化增生：与以上情况相反，有时反复多次注射的局部可发生皮下脂肪增生伴以纤维化。由于此种组织内痛觉轻，病人喜欢注射于同一部位，更促进局部 脂肪组织生长。其原因可能因胰岛素能促进局部脂肪组织生长，应经常改变注射部位以防止或减少其发生。上述统计原见15例，改人胰岛素后仅1例。

　　3.注射部位疼痛：此多较早期商品PH低，带酸性，故注射局部不舒或疼痛，改用较新的中性制剂可无痛。

　　4.胰岛素性水肿：因糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞外液减少，经过胰岛素治疗病情控制后4～6天可发生水钠滞留而水肿。可能因运动促进肾小管回吸收钠有关，称为胰岛素性水月中。

　　5.屈光失常：胰岛素治疗开始后有时病人感视力模糊。这种情况可能因治疗后血糖迅速下降，影响晶状体内及玻璃体内渗透压，而致屈光下降，发生远视。但此为暂时性变化，随着血糖浓度平稳后而消失，不必治疗。

　　6. 此外在胰岛素治疗或作低血糖试验的过程中，还可以发生低血钾、低血镁及低血磷。大多是因为钾等随代谢过程而进入细胞内所致。还有乌干达有报告用胰岛素病人 有3-5%发生腮腺肿大。可能与营养不良者发生胰岛素水肿所致，有时称为”胰岛素面容”。不过这些在我国般胰岛素治疗过程中均少见，仅供参考。

　　7.体重增加。

　　（1）重新审查胰岛素治疗的适应症。可不用者不用，可少用者不多用。
　　（2）严格控制饮食、增加活动量。
　　（3）加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量
　　（4）加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。