【PPT】上消化道大出血的护理查房PPT课件 - 医学资源下载
资源作者：zhengwenxiang
资源分类：医学 - 护理科
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上传日期：2013-01-21 19:12:58

上消化道大出血的护理查房 内科 病例介绍 病史 患者，男，57岁，住院678909，农民。于2010年7月23日11时25分因间断黑便，气促10余天，呕血，黑便8小时入院。患者于10余天前发现间断黑便伴活动后气促，在当地诊所治疗（具体用药不详）。入院8小时前患者突发呕吐咖啡渣样物及鲜血、血凝块，量约600毫升，继而解黑便、鲜血便，量约700毫升，伴胸闷、气促、头昏，无咯血，无发热、腹痛，在当地卫生院行抑酸、止血治疗无好转,当日我院120接入我院，门诊以上消化道大出血收住我科。患者自发病以来精神、体力、饮食、睡眠 差，小便量可，体重减轻。既往有高血压病史、胃病史、血吸虫病史及治疗史。否认乙肝病史、饮酒史及药物过敏史。 病例介绍 病史 入院后给予抑酸、止血、输血、纠正贫血、营养支持、吸氧治疗，并告知患者暂禁食，绝对卧床休息。入院后两天间断解鲜血便四次，共约290毫升；第三天和第五天分别解黑便一次，共约180毫升。入院后一直未呕血。入院后第五天开始进流食，进食后未诉不适。于7月28日复查大便示隐血反应为阴性。于7月31日复查血常规示红细胞3.18T/L、血红蛋白105g/L。经过精心治疗和护理，患者精神状况好转，上消化道出血停止，大便隐血阴性，贫血纠正，于2010年8月3日办理出院。 病例介绍 体格检查 T37.5 °C P96次/分 R20次/分 BP130/80mmHg 。患者神志清楚，重度贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，心律齐未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，麦氏点无压痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。 实验室及辅助检查 血常规：RBC 2.03T/L HGB 55g/L “肝肾电脂”正常范围 凝血分析正常 大便 隐血反应阳性（+++） 心电图示：窦性心律、心肌缺血 电子胃镜镜检诊断：十二指肠球部溃疡 纤维肠镜未见异常 护理问题 及 护理措施 一、潜在并发症:休克 与消化道出血有关 护理措施 1.立即将患者安置在急救室，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。 2.给予吸氧4-6升/分，告知患者及家属吸氧相关注意事项。 3.立即建立静脉通道补液，使用静脉留置针，选择粗直血管，抽血标本备血、查血常规、血生化和凝血分析；遵医嘱另建通道用微量输液泵输生长抑素，并观察治疗效果及不良反应。 护理问题及护理措施 一、潜在并发症：休克 护理措施 4.严密观察病情变化。 （1)上心电监护仪，每30分钟监测生命体征一次。 (2)观察病人的症状和体征，如患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，提示微循环灌注不足；如患者皮肤逐渐转暖、出汗停止、提示血流灌注好转。 (3)观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 (4)准确记录出入量 (5)遵医嘱定时复查血常规，以了解贫血程度和判断出血是否停止。 护理问题及护理措施 一、潜在并发症:休克 护理措施 5..告知患者暂禁食。如患者少量出血无呕吐，改进温凉、清淡流食（米汤、牛奶）。出血停止后改为营养丰富易消化、无刺激性半流食（稀饭、面条、炖鸡蛋）、软食，少量多餐。 6.安慰患者，稳定家属情绪，以减轻或消除患者及家属的恐惧、焦虑心理。 7.口腔护理，及时为患者清除排泄物。 8.告知患者绝对卧床休息，注意保暖。 护理评价：患者血压、脉搏在正常范围内，未发生血容量不足。 护理问题及护理措施 二、血便 与消化道出血有关 护理措施 1.告知患者绝对卧床休息，床上大小便，保持情绪稳定。 2.严密观察生命体征变化，上监护仪，每半小时巡视记录一次，发现异常立即报告医生处理。 3.保持静脉管道通畅，及时准确补液、输血及应用药物。 4.观察大便的性状、颜色及量。及时为患者清理大便。 5.告知患者暂禁食。 护理评价：7月28日复查大便隐血反应为 阴性。 护理问题及护理措施 三、恐惧 与出血、病情危重有关 护理问题 1.热情接待并安慰患者，将患者安置在急救室，尽量满足单人间，保持安静环境，以利患者休息。 2.为患者讲解疾病的病因、症状、并发症、治疗效果及预后。鼓励患者树立战胜疾病的信心。 3.及时清理呕吐物或血便，避免不良刺激。 4.留亲属陪伴，让患者有安全感。 5.指导患者应用放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐等。 护理评价：患者情绪稳定，能配合各种治疗和护理。 护理问题和护理措施 四、营养失调：低于机体需要量 与消化吸收障碍、摄入减少、丢失过多有关 护理措施 1.饮食护理：患者能进食后给予高蛋白、高维生素、易消化食物，从流食到半流食到软食。目的是加强营养，以改善患者的全身状况。 2.输成分血的护理:输血的目的是为了减轻止血、减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输注前必须做好查对工作，输注中要加强观察，注意输注速度，防止输血反应的发生 护理评价：7月31日复查血常规示贫血纠 正。 护理问题及护理措施 五、活动无奈力 与 出血、头昏、 气促有关 护理措施 1.指导患者在出现呕血、黑便或在活动后出现心慌、头昏、气促时应绝对卧床休息，并及时报告医生处理。 2.协助患者生活护理，口腔护理1~2次/日，如有呕血及时用清水漱口，如解黑便及时协助家属清洗并注意肛周皮肤的保护。 3.将患者所需日常物品置于患者易取放的地方，呼叫器放于手边。 4.如患者下床活动或如厕有专人陪同。 5.保持地面干燥，移开障碍物使通道畅通。 6.根据病情为患者制定适宜的活动计划，逐渐增加活动量（先床上—床旁—病房内—病区走廊）。 护理评价：患者活动后无头昏、气促。日常生活 能自理。 护理问题及护理措施 六、有皮肤完整性受损的危险 与黑便、卧床有关 护理措施 1.患者卧床期间，协助患者翻身，每2~4小时一次。 2.保持床单位清洁、干燥、平整，如有污染及时更换。 3.协助家属及时清理排泄物，清洗时注意肛周皮肤的保护。使用便盆时严禁拖拉，以免损伤皮肤。 护理评价：患者皮肤完整性未受损。 护理问题及护理措施 七、知识缺乏 缺乏正确饮食的知识 与缺乏指导有关 护理措施 1.耐心、详细地向患者解释病情，说明饮食对促进溃疡组织修复和全身状态的恢复是很重要的。并向患者发放健康教育资料。 2.指导病人合理饮食: (1)平时要定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。 （2）饮食要有规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其晚餐不宜过饱。 （3）避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。 （4）戒烟酒。 （5）如出血量少，又无剧烈呕吐者，可进少量流质饮食。如大出血时，应予禁食。 3.指导病人生活、工作要注意劳逸结合，避免劳累和精神紧张，保持乐观情绪。 护理评价：患者理解并掌握饮食指导知识。 护理问题及护理措施 八、知识缺乏 缺乏胃镜检查相关知识 与不了解胃镜知识有关 护理措施 1.检查前责任护士向患者仔细讲解检查的目的、方法、如何配合及可能出现的不适，使患者消除紧张情绪，主动配合检查。 2.告知患者检查前禁食8小时，禁水4小时. 3.告知患者检查前后有导诊接送，使患者感到温暖和安全。 4.患者回病房后告知患者不要吞咽唾液，以免呛咳。如无呛咳可进食，当天饮食以流食、半流食为宜。 5.检查后告知患者不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部粘膜。检查后要密切观察患者有无消化道穿孔、出血、感染等并发症，一旦发现及时告诉医生进行处理。 护理评价：7月30日患者能配合检查，术后无并 发症发生。 出院指导 1.指导患者保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张与劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。 2.指导患者建立合理的饮食习惯和结构，戒烟酒，避免摄入刺激性食物。 （1）进餐方式：指导患者有规律地定时进食，少量多餐为宜，饮食不宜过饱，进餐时注意细嚼慢咽。 （2)食物选择：选择营养丰富，易消化的食物。如面食、软米饭和稀饭、脱脂牛奶等。 避免食用机械性和化学性刺激性强的食物。机械性刺激强的食物指生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜及水果，如洋葱、韭菜、芹菜等。化学性刺激强的食物有浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等调味品。 3.指导患者按医嘱服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导患者慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因等。 4.定期复查。如上腹痛痛节律发生变化或加剧，或出现呕血、黑便时应立即就医。

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