【DOC】口腔执业助理医师讲义_口腔预防医学_牙周病 - 医学资源下载
资源作者：xiangtao1215
资源分类：医学 - 口腔科
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上传日期：2013-01-18 09:59:18

第三单元　牙周病 第一节　牙周疾病的分级预防 　　牙周病预防的主要目的是消除致病的始动因子及促进疾病发展的危险因素。　　预防牙周病从以下几方面着手：①以健康教育为基础，增强人群牙周病预防的意识，提高自我口腔保健和维护牙周健康的能力；②养成良好的口腔卫生习惯，去除致病微生物，使牙周支持组织免遭破坏；③提高宿主的防御能力，保持健康的生理和心理状态；④维持牙周治疗的疗效。实践表明，在定期作口腔保健治疗的基础上，进行日常自我菌斑控制是预防牙周病发生和控制其发展的最有效方法。　　牙周病的三级预防和五个亚级见表。　　表：牙周病的三级预防 一级预防 二级预防 三级预防 促进健康 特殊性防护措施 早期诊断治疗 防止功能障碍 康复 健康教育 训练控制菌班方法 定期X线检查 治疗牙周脓肿 修复丧失的牙槽嵴和失牙，改善美观和功能 启发患者的主观能动性 有效的口腔卫生措施，刷牙、牙线、牙间清洁器 　　　　 袋内刮治和根面平整 　　　　 定期口腔检查 去除不良修复体 促进早期牙周损害的治疗、消除牙周袋 牙周手术治疗 　　　　 口腔卫生训练 纠正不良习惯 促进所有牙周损害的治疗 牙周固定 　　　　 足够的营养 恢复牙龈组织的正常颜色、形态、韧性 治疗与牙周病有关的其他口腔病损 　　　　 　　　　 饮食调节 平衡咬合 　　　　 　　　　 　　　　 健康的生活条件 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　一、一级预防（Primary Prevention）　　一级预防又称初级预防，是指在在牙周组织受到损害之前防止致病因索的侵袭，或致病因素已侵袭到牙周组织，但尚未引起牙周病损之前立即将其去除。一级预防旨在减少人群中牙周病新病例的发生，主要是对大众进行口腔健康教育和指导，最终达到清除菌斑和其他有害刺激因子的目的，帮助人们建立良好口腔卫生习惯，掌握正确刷牙方法，同时提高宿主的抗病能力。牙周病一级预防就是把口腔卫生知识传播给大众，使他们自觉地执行各种家庭口腔卫生措施，并定期进行口腔保健，维护口腔健康。　　二、二级预防（Secondary Prevention）　　二级预防旨在早期发现、早期诊断、早期治疗，减轻已发生的牙周病的严重程度，控制其发展。对局限于牙龈的病变，及时采取专业性洁治，去除菌斑和牙石，控制其进一步发展。采用X线检查法定期追踪观察牙槽骨情况，根据情况采取适当的治疗，如洁治、根面平整或手术治疗等。去除促进牙周病发展的刺激因素，如去除不良修复体、治疗食物嵌塞、充填邻面龋损等，牙周组织的健康状况可得到显著改善。二级预防的效果是在一级预防基础上取得的，其长期效果与患者是否能长期坚持各种预防措施有关。　　三、三级预防（Tertiary Prevention）　　三级预防旨在用各种药物和牙周手术方法最大限度地治愈牙周组织病损，防止功能障碍，以义齿修复失牙，重建功能，并通过随访、精神疗法和口腔健康维护，维持其疗效，预防复发。同时，还应治疗相关的全身性疾病，如糖尿病、血液病、营养缺乏症，增强牙周组织抵抗力。　　四、杜区牙周保健　　社区牙周保健分成 4 级水平，加上基本急诊保健。　　1.基本急诊保健　所有社区都需要急诊服务。原则上，一般口腔与医疗急诊保健设施也可提供牙周急诊保健。急诊治疗的主要目的是缓解疼痛，常用的措施是龈下刮治，切开引流，药物治疗与拔牙。　　2.一级水平（CL1）社区一级水平是开展以增强牙周健康意识，提高自我保健信息为目的社区教育项目。其所供信息应清楚，无矛盾。定期强化，所用媒体应能覆盖大多数人群，应协调社区各有关部门参与，包括促进自我评估与自我保健。口腔卫生指导的主要目的是通过减少牙菌斑水平控制牙龈出血，减少破坏性牙周炎的患病率与严重程度。　　3.二级水平（CL2）社区二级水平是帮助自我保健，即帮助个人达到清洁口腔的目的：用机械方法（刷牙）和化学方法（含洗必泰牙膏等）清除牙菌斑和牙结石。　　4.三级水平（CL3）社区三级水平是中度牙周问题的保健，包括1，2级水平，加监督、筛选与治疗。　　监督：建立和采用监督体制，监测健康与疾病的趋势。　　筛选：确定需进一步检查和专业干预的个人与特殊人群，筛选可增强意识，联系与强化自我评估与自我保健项目，牙周筛选方法用CPITN定期检查。　　治疗：去除龈下菌斑与牙结石，是进一步治疗的基础。　　5.四级水平（CL4）社区四级水平是复杂牙周保健包括1，2，3级加复杂牙周保健，复杂治疗的指针是6mm或6mm以上的牙周袋，包括根面平整的各种牙周手术，重点为年轻年龄组。　　 第二节　菌斑控制 　　一、机械性措施　　刷牙或使用牙线、牙签，洁治等机械方法是去除牙菌斑、清洁牙、保持口腔卫生的重要措施。一般漱口大多是利用水在口内流动的冲击力去除滞留的食物残屑，能暂时减少口腔微生物的数量，使口腔保持提供清新，但漱口的力量不足以去除牙菌斑。　　1.刷牙　刷牙是每个人日常的自我口腔保健措施，是机械性去除菌斑和白垢最常用的有效方法。刷牙还能起到按摩牙龈、增进牙龈组织的血液循环、促进龈上皮角化的作用，从而提高牙龈对有害刺激因子的抵抗力，增强牙周组织的防御能力，维护牙龈健康。　　刷牙虽然是维护口腔卫生的有效方法，但难以消除邻面菌斑。因此，除了刷牙外，还需要采用一些特殊的牙间清洁器，如牙线、牙签、牙间刷等帮助去除牙间隙的菌斑及软垢。　　2.牙线　牙线可用棉、麻、丝、尼龙或涤纶制成，不宜过粗或太细。有含蜡或不含蜡，也有含香料或含氟牙线。研究表明，含蜡和不含蜡牙线在去除菌斑方面没有显著性差异。牙周病患者使用牙线之前，应首先进行龈上洁治和根面平整，如邻面充填体有悬突存在应磨光，使之与牙齿的解剖外形一致，以免钩住牙线使牙线磨损而容易拉断。　　牙线的使用方法：　　1）取一段长约20～25cm的牙线，将线的两端合拢打结形成一个线圈；或取一段约30～40㎝长的牙线，将其两端各绕在左右手的中指上。　　2）清洁右上后牙时，用右手拇指及左手食指掌面绷紧牙线，然后将牙线通过接触点，拇指在牙的颊侧协助将面颊牵开。　　3）清洁左上后牙时转为左手拇指及右手示指执线，方法同上。　　4）清洁所有下牙时可由两手示指执线，将牙线轻轻通过接触点。　　5）两指间牙线长度约为1～1.5cm。　　6）牙线通过接触点，手指轻轻加力，使牙线到达接触点以下的牙面并进入龈沟底以清洁龈沟区。应注意不要用力过大以免损伤牙周组织。如果接触点较紧不易通过，可牵动牙线在接触点以上作水平向拉锯式动作，逐渐通过接触点。　　7）将牙线贴紧牙颈部牙面并包绕牙面使牙线与牙面接触面积较大，然后上下牵动，刮除邻面菌斑及软垢。每一个牙面要上下剔刮4～6次，直至牙面清洁为止。　　8）再以上述同样的方法进行另一牙面的清洁。　　9）将牙线从 面方向取出，再次依上法进入相邻牙间隙逐个将全口牙齿的邻面菌斑彻底刮除。　　注意勿遗漏最后一个牙的远中面，且每处理完一个区段的牙后，以清水漱口，漱去被刮下的菌斑。如果手指执线不便，可用持线柄固定牙线后，通过接触点，清洁邻面。　　3.牙签　在牙龈乳头退缩或牙周治疗后牙间隙增大时.可用牙签来清洁邻面和根分叉区。常用的牙签有木质和塑料的。木质牙签要有足够的硬度和韧性，避免折断；表面要光滑，没有毛刺，以免刺伤牙龈；横断面以扁圆形或三角形为佳。塑料牙签则根据牙间隙和龈乳头的解剖形态，设计成匕首形，尖端和刀口圆钝且薄，易于进入牙间隙。　　使用方法：将牙签以45°角进入牙间隙，牙签尖端指向 面，侧面紧贴邻面牙颈部，向 方剔起或作颊舌向穿刺动作，清除邻面菌斑和嵌塞的食物，并磨光牙面，然后漱口。　　注意事项：①勿将牙签压入健康的牙龈乳头区，以免形成人为的牙间隙；②使用牙签时动作要轻，以防损伤龈乳头或刺伤龈沟底，破坏上皮附着。　　4.牙间刷及橡胶按摩器　牙间刷适用于龈乳头丧失的邻间区，以及暴露的根分叉区和排列不整齐的牙邻面。特别是对去除颈部和根面上附着的菌斑比牙线和牙签更有效，使用起来比牙线方便。牙间刷分刷毛和持柄两部分。刷毛插在持柄上，可经常更换。　　橡胶按摩器由锥体橡胶及金属或塑料柄构成，或将锥体形橡胶装置在牙刷柄的末端则使用更加方便。橡胶按摩器的主要作用是按摩牙龈，增强血液循环和上皮组织的角化程度，同时可通过橡胶的机械作用去除邻面颈部的牙菌斑，以维护牙周组织的健康。使用时将橡胶末端置人牙间隙按摩牙龈组织，并去除龈沟及邻面菌斑。　　5.龈上洁治术和根面平整术 属于由专业人员进行操作的非手术治疗范畴。由专业人员用机械方法帮助去除菌斑、软垢、牙石等局部刺激因子，恢复牙周组织健康。　　（1）龈上洁治术使用龈上洁治器械去除龈上牙石和菌斑，并磨光牙面，是防止菌斑和牙石再沉积，防止牙周病的措施。根据所用的器械不同，龈上洁治术分为手用器械洁治法和超声波洁牙机洁治法。对于牙龈炎患者，每6～12个月作一次洁治，可有效地维护牙周健康。　　（2）根面平整术是用比较精细的龈下刮治器刮除位于牙周袋内根面上的牙石和菌斑，并刮除牙根表面感染和病变的牙骨质，使根面光滑平整，具备形成牙周新附着所需要的生物学条件。根面平整术不应用于健康牙周部位，以免导致牙周附着丧失。另外，机械清创也有其局限性，如不能消除牙周袋，恢复牙周软硬组织的正常生理结构等。　　　　二、药物方法　　在机械性控制菌斑的基础上，配合药物可有效地控制菌斑，达到预防和治疗牙周病的目的。药物必须依靠一些载体，如含漱剂、牙膏、口香糖、牙周袋冲洗液、缓释装置等才能被传递到牙周局部，起到控制菌斑的作用。控制菌斑的药物应具有以下特点；①能杀灭菌斑微生物或抑制其生长繁殖，对特异性致病菌有效；②性质稳定，不受口腔和菌斑中其他成分的影响；③快速杀灭微生物，不引起细菌的耐药性；④对口腔组织和全身均无有害副作用或副作用少，不引起机体的变态反应。　　1.洗必泰（Hibitane）又称氯己定，化学名称为双氯苯双胍己烷，系二价阳离子表面活性剂，常以葡萄糖酸洗必泰（chlorhexidine gluconate）的形式使用。　　洗必泰抗菌斑的作用机制是：①减少了唾液中能吸附到牙面上的细菌数：洗必泰吸附到细菌表面，与细菌细胞壁的阴离子作用，增加了细胞壁的通透性，从而使洗必泰容易进入细胞内，使胞浆沉淀而杀灭细菌，因此吸附到牙面上的细菌数减少；②洗必泰与唾液酸性糖蛋白的酸性基团结合，从而封闭唾液糖蛋白的酸性基团，使唾液糖蛋白对牙面的吸附能力减弱，抑制获得性膜和菌斑的形成；③洗必泰与牙面釉质结合，覆盖了牙面，因而阻碍了唾液细菌对牙面的吸附；④洗必泰与Ca2+竞争，而取代Ca2+与唾液中凝集细菌的酸性凝集因子作用，并使之沉淀，从而改变了菌斑细菌的内聚力，抑制了细菌的聚积和对牙面的吸附。　　洗必泰主要用于局部含漱。涂擦和冲洗，也可用含洗必泰的凝胶或牙膏刷牙以及用洗必泰涂料封闭窝沟。　　洗必泰能较好地抑制龈上菌斑形成和控制龈炎。使用0.12%或0.2%洗必泰液含漱，每天2次，每次10ml，每次1分钟，可抑制菌斑形成达45%～61%，牙龈炎可减少27%～67%。　　洗必泰的副作用表现在：①使牙、修复体或舌背上发生染色，特别是树脂类修复体的周围和牙面龈1/3处，易染成棕黄色；染色沉积在牙表面，不透入牙内，可通过打磨、刷牙或其他机械方法去除；②洗必泰味苦；③对口腔粘膜有轻度的刺激作用。除了抗菌斑与牙龈炎外，还可用于口内手术之后，预防根面龋及龈下冲洗剂。当与氟化亚锡一起用于预防项目时。廊在用洗必泰液含漱后半至1小时再用氟化物，以防止作用相互抵消。　　2.甲硝唑（Metronidazole）又称灭滴灵，属抗厌氧菌感染药，对牙周病致病菌有明显的抑制和杀灭作用。它是一种有效的控制菌斑的药物，当甲硝唑含漱液在口腔中浓度达0.025mg%时，即能抑制牙周常见厌氧菌，当达到3.125mg%时，放线菌也被抑制。每日含漱灭滴灵2～3次，对防止牙龈炎、牙龈出血、口臭、牙周炎均有良好效果，还对口腔滴虫阿米巴原虫感染有抑制作用，且对口腔粘膜无刺激反应。此外，甲硝唑的缓释药物或控释系统也已研制成功，大大提高了局部用药对牙周病的治疗效果。　　3.替硝唑（tinidazole）为甲硝唑的同类药物，二者

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