【DOC】口腔执业助理医师讲义_口腔预防医学_龋病 - 医学资源下载
资源作者：xiangtao1215
资源分类：医学 - 口腔科
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上传日期：2013-01-18 09:58:04

第二单元　龋病 第一节　龋病的预防措施和方法 　　一、龋病的三级预防　　（一）一级预防　　1.促进口腔健康普及口腔健康教育，制定营养摄取计划，定期口腔检查。　　2.控制机消除危险因素：对口腔内存在的危险因素，应采取可行的防止措施。在口腔专业医生的指导下，合理使用各种氟化物防龋措施，进行窝沟封闭，应用防龋涂料。　　（二）二级预防　　早期诊断，包括定期检查，X线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期充填等治疗。　　（三）三级预防　　1.防止龋的并发症　对龋病引起的牙髓及根尖周病的病牙进行牙体牙髓治疗以保存自然牙列，阻止炎症向牙槽骨、颌骨深部扩展，对于严重破坏的残冠残根应拔除，防止牙槽脓肿及颌面化脓感染及全身感染。　　2.恢复功能　修复牙体组织的缺损和牙的缺失，以恢复牙颌系统的生理功能，保持身体健康。　　（四）高危及易感人群的特殊防护　　1.建立对高危人群的长期专项管理制度，并由专人负责管理。　　2.对高危人群进行调查、筛选，包括口腔常规检查及辅助检查、龋活性试验等登记建卡，具体分析致龋的危险因素，提供具体预防对策。　　3.采取有效的防龋措施，特别是对致龋的主要危险因素，要制定一套完善的防止措施。　　二、龋病的预防方法　　（一）牙菌斑的控制　　细菌是致龋的主要因素，而防龋的关键环节是控制菌斑。控制菌斑包括控制菌斑数量、滞留时间、致龋菌的毒性作用。具体方法如下：　　1.机械法 清除菌斑机械清除菌斑的方法是指用牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等保健用品，清除口腔内牙菌斑。　　2.生物学方法　　（1）抗菌剂　主要作用是抑制致龋菌，从而达到控制菌斑的作用。其使用较广泛，效果也肯定，缺点是长期使用存在耐药性及毒副作用，并对口腔微生物无选择地抑制，可抑制有害菌，也抑制有益菌。所以人工合成的抗菌剂使用渐渐减少。而天然植物抗菌剂毒副作用相对较少，正在广泛开展应用研究，如厚朴、五倍子、金银花、血根草、大黄、黄芩、甘草等加到漱口剂或牙膏中使用，有减少菌斑滞留作用。　　（2）抗附着剂 这类抗附着剂有抑制吸附及解吸附（desorption）作用。如抑制菌斑粘多糖形成，阻止细菌对牙面附着，使已附着的菌斑（粘多糖）解脱。下列各类抗附着剂已见在防龋中应用：　　1）天然植物药类　天然植物药中的甘草、五倍子、红花等可与获得膜粘蛋白中富脯酸结合，阻止细菌粘附。茶多酚除了有较弱的抑菌作用外，主要的作用是抑制葡糖基转移酶活性，减少葡聚糖的合成。这些天然品已被加到牙膏、漱口剂、口含片中，作为防龋的制剂应用。　　2）酶类　酶类抗附着物质有非特异性蛋白水解酶，主要是破坏细菌表面蛋白，阻止致龋菌在牙体附着。特异性葡聚糖酶可溶解致龋菌产生的葡聚糖，影响菌斑的形成，酶从青霉菌、黑毛菌等中可分离出葡聚糖酶。非水溶性酶提取造价高，目前已采用的是水溶性葡聚糖酶。　　3）甲壳素类　甲壳素属氨基多糖类物质，从虾蟹壳里提取甲壳素，经脱乙酰基后成为乙酰甲壳胺。可溶，可被人体吸收，有多种衍生物，无毒副作用，是人类食品添加剂。它是提高人体免疫功能等的天然物质。在防龋研究上，主要作用是凝集致龋菌，减少菌斑形成，解脱已粘附的菌斑；同时能减少乳酸量；防止口腔pH下降。目前已有加到口香糖、漱口剂、牙膏内使用。　　3.化学方法　　洗必泰（又名氯己定），有二价阳离子活性，对细菌表面有亲和力，对革兰阳性、阴性菌均有强的抑菌作用，对变形链球菌、放线菌作用显著。因它可以和获得膜蛋白的酸根结合，滞留于牙表面，阻止附着。防龋制品有漱口剂、牙膏、防龋涂漆及缓释装置等。由于它是强抗菌剂，还有使舌背及牙着色的问题，因而使用范围受到限制。　　4.免疫方法　免疫防龋的研究包括致龋菌特异性抗原和特异性抗体两部分。　　（1）特异性抗原　特异性抗原的研究就是防龋疫苗的研制。是以主动免疫方式达到抑制致龋菌的抗原作用。　　1）全疫苗　全疫苗是将变形链球菌全细胞灭活制成死菌苗或减毒全细胞的活菌苗。全菌疫苗可减少动物龋的发生，但由于多抗体疫苗可诱导与人心脏组织有交叉反应的抗体，有导致心内膜炎的副作用。　　2）亚单位疫苗：疫苗利用变形链球菌致病因子PAe表面附着蛋白（或Ⅰ／ⅡAg、PI、SpaA）和葡萄糖基转移酶（GTase）纯化的蛋白作为抗原，制成疫苗，经动物实验证实了防龋作用。　　3）多肽疫苗　多肽疫苗用变形链球菌PAc和GTase具有抗原性的核酸序列，制备出多肽抗原。它是一种单一抗原，抗原性弱。　　4）基因重组免疫　这种免疫利用基因工程技术，将变形链球菌的特异性基因片段插入无毒的质粒载体，然后送入减毒的受体细菌体内，使之对目的基因复制表达，构成基因重组疫苗。　　5）核酸疫苗 这是一种新型疫苗，它是将特定编码蛋白的外源基因（DNA或RNA）直接导入动物细胞内，诱导宿主细胞对目的基因表达的蛋白，产生免疫反应，达到防龋作用。　　（2）特异性抗体 特异性抗体的使用，是用被动免疫方法，直接在口腔内与致龋菌抗原进行免疫，达到防龋目的。　　1）特异性单克隆及多克隆抗体　用致龋菌的单克隆和多克隆抗原免疫动物后，从动物提取特异性抗体，直接与口腔内致龋菌进行免疫反应达到防龋作用。　　2）多肽抗体　这种抗体是利用基因工程技术构建的疫苗免疫动物获得特异性抗体。　　3）转基因抗体　这种抗体的产生是运用基因工程技术将特异性抗体分子整合到植物基因中，使转基因植物高水平表达单抗全长抗体分子。　　综合上述研究，特异性抗体直接作用于口腔内的致龋菌，可使致龋菌总数减少，粘附受抑制，龋发生率下降，较疫苗安全。但还需要经过安全性、稳定性及有效性的临床验证才有可能投入使用。　　（二）糖代用品　　目前还没有一种糖代用品可以完全替代蔗糖。现有的糖代用品，只能起到限制蔗糖食用的辅助作用。如山梨醇、甘露醇、木糖醇等可使致龋菌的葡聚糖产生减少。　　（三）增强牙的抗龋能力　　1.氟防龋　氟防龋的效果是肯定的，是普及防龋的有效方法。　　2.激光防龋　激光防龋的主要功能是经激光照射后的釉质，可形成抗酸性强的玻璃样物质，可减少牙脱钙量。它与氟化物结合，可促使氟透过牙骨质、牙本质小管，促进钙化，闭牙本质小管，提高抗酸蚀效果。经激光照射的致龋菌变形链球菌生长受到抑制。　　（四）增强宿主的抵抗力　　（1）加强孕期及婴幼儿保健　　孕期：①注意门腔保健，对患有龈炎、牙周炎孕妇应及时治疗，并加强口腔卫生.减少经口腔途径感染胎儿，防止胎儿早产；②注意孕期母亲的营养及全身健康，保证婴儿的正常生长发育。　　幼儿时期：在乳牙未萌出到恒牙胚发育期（3岁以内）应重视正确喂养及补钙，促使乳牙正常萌出及恒牙正常发育，减少牙冠钙化不全及釉质发育不全的出现。　　（2）加强儿童及青少年口腔保健：①在乳牙替换及恒牙萌出时期（5～12岁）应合理使用氟化物，促使年轻恒牙钙化完全，增强抗腐蚀能力；②进行颊、 面窝沟封闭，阻止菌斑滞留及减少龋病发生率；③建立合理的饮食习惯，增强儿童咀嚼功能，促进颌骨发育，保证牙的正常替换，减少因牙替换异常而造成的牙列不齐。　　 第二节　氟化物与牙健康 　　一、人体氟来源　　人体氟大部分来源于每天摄入的食品和水。由于多种氟的暴露途径，在一些国家和地区，人体氟的摄入量有增加趋势。　　1.饮水　人体氟的主要来源是饮水，约占人体氟来源的65%。水中氟很容易被吸收。机体从饮水中摄入氟量的多少直接受到饮水氟浓度和饮水量的调控。饮水摄入量又与个体的年龄、生活习惯及当地的气温等因素有关，成人饮水量每日2500～3000ml。热带地区饮水量显著大于严寒地区。习惯饮茶可增加人体氟的摄入量，茶叶干品中含的氟可被浸泡出来，在淡茶水中也含有1mg／L，以上的氟。一个嗜好饮茶的人，每日从茶叶中可摄入1～3mg的氟。　　2.食物　人体每天摄入的氟约有25%来自于食品。所有食品，包括植物或动物食品中都含有一定量的氟，但差异很大。故从食品中摄取的氟量不是恒定的。　　3.空气　虽然空气中的氟不是人体氟的主要来源，但在某些特殊环境条件下引起空气氟污染，给人体带来危害，造成机体氟中毒。　　4.其他可能的氟来源　虽然人体摄入氟的主要来源是饮水和食物，但口腔局部用氟产品如果不在医生指导下适量应用，可导致机体氟摄入量增高。年幼儿童使用含氟牙膏后由于吞咽反射尚不能有效得到控制，也可使机体的氟摄入量增高。　　5.氟的总摄入量 氟的总摄入量为每日空气、水、膳食等摄氟量的总和（mg／d）。每个国家，每个地区的人都不一样。每公斤体重的总摄氟量在0.05～0.07mg之间为适宜的，习惯上不应超过上限。关于氟的摄入量见表1。我国一些单位和组织建议氟的最大安全摄入量见表2。　　表1氟的适宜和安全摄入量（mg／d·人） 　　　　年龄 　　　　氟摄入量 　　　　出生～6个月 　　　　0.1～0.5 　　　　6～12个月 　　　　0.2～1.0 　　　　1岁以上 　　　　0.5～1.5 　　　　4岁以上 　　　　1.0～2.5 　　　　7岁以上 　　　　1.5～2.5 　　　　11岁以上 　　　　1.5～2.5 　　　　成人 　　　　1.5～4.0 　　表2我国一些单位和组织建议氟的最大安全摄入量　　 建议单位或组织 最大安全摄氟量（mg/d·人） 饮水氟卫生标准研制科研组 3.0 食品氟卫生标准研制科研组 3.5（未计入空气吸入氟量） 卫计委初级保健 4.0 中国预防医学科学院环卫所（1995年） 3.4（成人） 　　　　 1.9～2.1（7～15岁） 　　我国地方性氟中毒地区分布广，人口多，氟源非单一，主要分为饮水型与燃煤型两大类。通过调查研究，饮水型与燃煤型氟中毒地区8～15周岁和15周岁以上人群总摄氟量与氟中毒呈剂量-反应关系，同时，综合国内外关于人群总摄氟量及其标准推进值，提出了该人群总摄氟量卫生标准。即8～15周岁：燃煤型氟病区2.0mg／天·人，饮水型氟病区2.4mg／天·人；1 5周岁以上：燃煤型氟病区3.0mg／天·人，饮水型氟病区3.5mg／天·人。　　6.国家氟化物卫生标准，见表19-13。　　我国有关氟化物的卫生标准 项目 标准 注 饮用水 不超过1.0mg/L 见卫计委法监司2001年6月出版的《生活饮用水卫生规范》，2001年9月1日起实施 环境空气 适用于城市地区；日平均浓度：0.007mg/m3（标准状态）一小时平均浓度：0.02mg/m2（标准状态）适用于牧、农、林业区月平均浓度：1.8～3.0ug/（dm2·d）植物生长季平均浓度：1.2～2.0ug/（dm2·d） 国家环境保护局1996年1月18日批准。GB3095-1996，1996年10月1日实施。 　粮食 　　 中华人民共和国卫计委1984年12月22日批准，GB4809-84国家标准局发布，1985年9月1日实施 大米、面粉 ≤1.0mg/kg 　　 其他 ≤1.5mg/kg 　　 豆类 ≤1.0mg/kg 　　 蔬菜 ≤1.0mg/kg 　　 水果 ≤0.5mg/kg 　　 肉类 ≤2.0mg/kg 　　 鱼类（淡水） ≤2.0mg/kg 　　 蛋类 ≤1.0mg/kg 　　 　　二、人体氟代谢　　了解氟化物的代谢过程，对安全有效地应用氟化物非常重要。　　（一）吸收　　氟可以通过消化道、呼吸道和皮肤接触等途径进入人体。根据氟化物的溶解性和理化 特性，各种来源的氟被吸收后迅速进入循环系统。　　1.吸收率和程度　大多数水溶性氟化物被机体摄取后，迅速被吸收，在几分钟内血浆氟浓度可明显上升，30分钟为半吸收期，30～60分钟内达到高峰。易溶解的氟化物如NaF片剂或溶液，几乎可以全部被吸收，而低溶解性的氟化物如CaF2、MgF2和AlF3，则不易被迅速或全部吸收。　　2.吸收机制及部位　氟吸收是一个简单被动扩散过程。氟在胃、肠道均可被吸收。氟在胃的吸收机制与胃的酸度有关。由于小肠表面粘膜的皱折和指状绒毛及无数微绒毛覆盖每个上皮细胞，使小肠表面积增加，形成了一个巨大的吸收贮备库，因此，大多数没有被胃吸收的氟迅速在小肠被吸收。研究结果表明通过肠粘膜吸收氟不依赖pH，而通过口腔和胃粘膜吸收则主要依赖pH。除了胃肠道

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