病历摘要

    患者，女，80岁，因无尿7年，左肩肿块6个月入本院。患者7年前因无尿，Scr 700 μmol／L，在外院诊断为慢性肾炎、CKD5期，开始行腹透治疗1年，2004年改为维持性血透治疗，每周3次，透析液钙浓度为1．5 mmol／L，同时服用骨化三醇和碳酸钙至今。近6个月患者左肩出现肿块，伴左手指麻木，外院怀疑“骨肉瘤”。

    查体：BP110／65 mm Hg，慢性病容，左肩部见直径15 cm肿块，轻触痛，肤温正常，无波动感，质硬。余无特殊。实验室检查：Hb 109 g／L，BUN 33．5 mmol／L，Scr 771 μmol／L，UA 402μmol／L。近7年PTH、钙、磷变化见表l。左肩X线片及MRI：左肩部巨大肿瘤(软骨肉瘤)。入院后，行左肩部肿块穿刺病理检查：筋膜纤维结缔组织内见大量坏死、钙化组织，伴泡沫细胞及异物巨细胞反应。胸部CT：(1)右肺中叶钙化小结节；(2)左侧第6前肋陈旧性骨折。心脏彩超：主动脉瓣中度返流伴钙化；二尖瓣轻度返流伴钙化。

    诊断：肿瘤样钙质沉着症伴右肺中叶、心脏瓣膜钙化。

    立即停用骨化三醇和碳酸钙，予以低钙低磷饮食和低钙透析(透析液钙浓度为1．25 mmol／L)，并在骨科行左肩肿块切除术。目前患者病情稳定，继续维持性血透治疗。

    讨论

   钙质沉着症是一种钙质在皮肤、皮下组织、浅层肌肉、肌腱沉着的疾病，分为弥漫性、局限性、肿瘤样钙质沉着症3类。对于终末期肾病患者，它属于异位钙化的一种临床表现。异位钙化是指除骨骼以外组织的异常钙化，最常见的是动脉钙化、瓣膜钙化、软组织钙化等。本例患者是典型的左肩肿瘤样钙质沉着症，同时伴有肺部、心脏瓣膜钙化。探其原因，我们发现几个特点：(1)除了治疗前，始终处于低PTH状态；(2)高钙和高磷血症，钙磷乘积大于4．44 mmol2／L2；(3)长期服用骨化三醇和含钙的磷结合剂。过去一般认为在终末期肾病中，继发甲旁亢是引起异位钙化的主要原因。近年来发现高龄、糖尿病、营养不良患者中，低PTH也较多，同样也可引起严重的异位钙化。此外，高钙、高磷血症也是加剧异位钙化的原因。因此，结合文献，我们认为对于这类高危患者，需定期检测血钙、磷和PTH变化，严格控制钙磷饮食，针对性地使用低钙透析液及不含钙的磷结合剂。 来源：《中国肾脏病杂志》