心房颤动（以下简称“房颤”）在一般人群中的发生率约为1%——2%,并且其在未来40年内的患病率预计将增加5倍以上。房颤患者的卒中发生风险比非房颤患者高出5倍。大约90%的卒中为缺血性卒中，而所有缺血性卒中有15%——20%与房颤有关。在房颤患者所检测到的血栓中，超过90%位于左心耳。最近，随着可用于闭合左心耳的更加安全、有效的经皮设备和微创外科技术的不断出现，应用这些机械方式闭合左心耳以减少房颤患者卒中发生率重新引起了研究者的关注。

    闭合左心耳对卒中发生率的影响

    以往旨在观察左心耳闭合对卒中发生率影响的研究结果存在差异。其中一个重要原因是房颤患者经常伴有共病（如脑血管疾病、颈动脉狭窄、主动脉近端硬化、瓣膜疾病和左心衰竭等），而这些共病本身也可能导致缺血性卒中。

    首个评估闭合左心耳对卒中发生率影响的大型、前瞻性、随机试验发表于2005年，其中纳入了接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）的患者。左心耳闭合研究（The Left AtrialAppendage Occlusion Study）中纳入的患者采用心外膜缝合或心外膜缝合器闭合左心耳。然而，应用缝合技术的患者中仅有43%实现左心耳完全闭合，失效的主要原因为左心房与左心耳之间仍有残存或复发的通道。使用缝合器闭合技术的患者也仅有72%取得成功，其余28%的患者因左心耳基底部存在>1 cm的永久性残留部分而被视为治疗失败。在很大程度上，正是由于无法实现永久闭合左心耳，因此左心耳闭合研究的结果显示，闭合组与对照组的卒中发生率下降没有显著差别。此外，由于研究观察到闭合不完全通常比不进行闭合操作更危险，这使是否尝试采用左心耳闭合这一问题更加复杂化。

    虽然这些外科研究中的技术恰当性和结果并不确定，但在美国心脏病学学院/美国心脏协会瓣膜性心脏病治疗指南中，仍推荐在二尖瓣手术中切除左心耳以降低随后的血栓事件发生率。此外，在美国心脏协会/美国心脏病学学院/欧洲心脏学会的房颤患者治疗指南中，同样推荐“术后存在房颤发生风险”的患者在接受心脏外科手术时闭合左心耳。这些机构之所以一致推荐在这一人数相对较少的高选择性患者人群中闭合左心耳，显然是基于左心耳对房颤相关卒中的重要影响。然而，对于大量存在房颤的一般患者人群来说，是否同样推荐闭合左心耳仍不确定。应用导管消融术治疗房颤已近20年，尽管单次消融后2——5年的复发率超过70%,但这类手术操作并未常规同时进行左心耳闭合，这很大程度上是由于基于导管技术的最新装置仍未获得美国食品与药品监督管理局（Food and Drug Administration,FDA）的批准。此外，许多目前用于治疗房颤的微创外科技术也同样未常规闭合左心耳。

    外科治疗房颤经验显示，术中切除或完全闭合左心耳可显著降低围术期早期卒中的风险，并几乎消除了随后的晚期卒中风险。CABG、瓣膜手术和CABG+瓣膜手术后的围术期卒中发生率分别为3.2%、2.8%和6.7%.然而，我们的经验显示，当应用迷宫手术治疗房颤时（不论是单独的手术操作或与其他手术同期进行），围术期卒中发生率降至1%以下。这一观察结果令人吃惊，因为我们的患者中约有近20%术前至少曾发生过1次全身性血栓栓塞事件，而这一病史使这类患者围术期卒中的发生风险大幅增加。

    或许会有人质疑是因为同期接受迷宫手术的那些患者未发生围术期房颤，而使其围术期卒中发生率更低。然而，这些患者中有37%发生围术期房颤。仅对术前有卒中或短暂性脑缺血发作病史，以及接受机械瓣膜置换术的患者在术后即刻给予华法林抗凝治疗。其他绝大多数患者尽管常规服用阿司匹林，但并未在术后早期给予抗凝治疗。因此，对于此类存在围术期卒中高风险的患者来说，其卒中发生率大幅降低唯一合理的解释应该是迷宫手术中切除或完全闭合了左心耳所致。

    在最初接受“切除-缝合”技术迷宫手术的患者中，术中将切除的左心耳立即由基底到末端纵向切开，以检查有无血栓。在20世纪90年代中期，“切除-缝合”技术逐渐被微创的“冷冻外科迷宫技术”取代，不再切除左心耳，而是将其翻入左心房腔内，直接检查有无血栓后，再恢复原位，由心内闭合。对360例患者（其中19%既往曾出现过卒中或短暂性脑缺血发作）进行的左心耳直视检查发现，仅2例患者在左心耳小梁间发现了小血栓，这2例患者在因复发性卒中接受急诊迷宫手术的前1周内，均发生过多次血栓事件。这360例患者的左心房、肺静脉或左心室中均未发现血栓。

    在开始迷宫手术操作和外科切除或心内缝合闭合左心耳的15年间，仅1例患者发生缺血性卒中事件。在这些患者中，65%的患者未接受长期抗凝治疗，其余35%接受长期抗凝治疗的唯一指征为存在机械瓣、房颤复发或转诊医师的偏好。这些患者在接受治疗15年后有94%仍未发生房颤，因此推测，可大大降低这类患者的远期卒中发生风险。然而，由于这组患者的围术期卒中发生率也大幅降低，因此更为合理的解释是所有患者的左心耳已被切除或完全闭合。

    房颤时左心血栓形成的病理生理学

    构成“Virchow三要素”的高凝状态、内皮损伤和血流淤滞，是导致自发性血管内血栓的主要原因。Lim等最近进行的研究显示，房颤本身和长时间的心律过快均会导致高凝状态，并且在心房中比外周循环表现更为严重。尽管他们的研究为了解房颤患者卒中发生率较高的原因提供了重要见解，但并没有解释为什么房颤患者左心和右心的血栓形成发生率存在差异。对于存在血液高凝状态的患者来说，其左右心房的血液都处于高凝状态，因此如果高凝状态是房颤相关血栓的主要原因，那么右心系统的肺栓塞应该与左心系统的全身性栓塞同样常见。

    Lim等的研究也报道了1例房颤导致双心房内皮损伤，并成为心房血栓形成促发因素的病例。对于存在房颤的患者来说，由于经常同时伴有左心系统疾病，如高血压和缺血性心脏病，以及二尖瓣和（或）主动脉瓣疾病，其左心房中的心房牵张、纤维化和潜在的内皮损伤均比右心房更为突出。因此，内皮损伤发生率的差异或许是血栓更容易发生于左心系统的原因之一。然而，这一概念仅为理论性，因为他们的研究并没有区别出左、右心房的内皮损伤差异。在任何情况下，房颤患者中左、右心房内皮损伤的差别远没有其血液瘀滞程度不同对血栓形成的影响重要。

    多种原因均可导致房颤期间的左、右心房血液瘀滞程度出现差异。虽然左右心耳的远端部分均为肌小梁，但右心耳的开口与其深度相比更宽（图1），并且右心耳宽大的开口位于临近上下腔静脉血流汇入三尖瓣血流主流附近。因此，即使在房颤期间，右心耳内部仍持续被血流“冲刷”.与之相反，左心耳的开口与深度相比很小（图2），并且附近的肺静脉血流多直接注入二尖瓣口。来自毗邻左肺静脉的血流实际上是从左心耳开口直接流向二尖瓣，因此左心耳（特别是其远端的小梁部分）并没有像右心耳那样得到血流的不断“冲刷”.因此，至少部分由于解剖差异，左心耳的血液瘀滞程度会比右心耳更严重。

    附在左心的血栓全部或部分破裂而造成全身性栓塞，是目前普遍接受的房颤相关血栓形成的病理生理学机制。然而，我们在接受迷宫手术患者左心耳内观察到房颤患者血栓形成的病理生理机制却并非如此：左心耳内严重淤滞的血液一旦凝结成自由浮动的血栓后，迅速破裂进入体循环系统，其前体将不会留下任何痕迹，转瞬即逝。这一景象与大多数已知存在房颤相关血栓事件的患者左心房和左心耳检查中并未发现血栓的现象极为一致。

    左心耳内血栓形成的具体部位具有重要的临床意义，因为这决定了切除左心耳的安全程度。一些研究者强调了尽可能切除或闭合左心耳“基底”或“颈部”的必要性，认为如果闭合后仍残余小的囊袋或憩室，可能会增加血栓形成的机会。然而，实际上从左心耳的解剖结构来看，其近端1——2 cm都较为平滑，并没有小梁结构，因此在使用新型闭合设备闭合左心耳后，基底部残存的<1 cm囊袋并不会增加其后发生血栓的风险。很明显，对于目前应用的闭合设备来说，潜在的更大问题是其中某些设备会在术后残存左心房与左心耳之间的通道。

    左心耳闭合或切除后的潜在后果

    心律失常  最近的研究显示，左心耳可成为诱发阵发性房颤发作的部位之一，同时也是持续性房颤反复出现的驱动因素。因此，消除左心耳心电活动可以改善导管介入治疗和手术治疗房颤的结果。

    左心房传输功能  在窦性心律时，正常左心房的机械活动可以分为3个阶段：心室收缩期的存储阶段（心房扩张）、心室舒张早期的导流阶段和心室舒张晚期的主动收缩阶段。由于左心耳本身的传输功能不同于左心房，理论上去除左心耳可能会对上述3个阶段中的1个或多个产生影响，导致前向心输出量降低。然而，这一顾虑是建立在左心房功能等同于双心房功能这样一个不正确假设基础上的。

    一般认为，房室同步与房颤及心室起搏心律相比可使心输出量增加约20%.然而，这种情况仅存在于两侧心房、心室均同步的情况下。我们在1980年曾报告了一种外科技术，通过手术将包括左心耳在内的整个左心房与心脏的其他部分隔离（包括机械功能和电功能）。这一被称作左心房隔离术的操作出现于更为精细的术中电生理标测技术之前，操作计划使自发性左心房心动过速仅限于左心房内，从而通过游离窦房结以使其正常驱动右心房和双侧心室。尽管严格来说这是一种抗心律失常手术，但电机械隔离为了解单纯左心房收缩对前向心输出量的影响提供了一个独特的机会。我们的试验性研究表明，只要右心房与右心室同步激活，同步的左心房收缩对左心室的前负荷、后负荷及前向心输出量均无影响（图3）。无论左心房和左心耳状态如何，只要右心系统能够通过肺血管输送正常的心输出量至左心房，左心室就可以接受这些血液并将其输送至体循环。因为整个左心房（包括左心耳）的机械活动对前向心输出量并无***影响，仅闭合左心耳同样也不会对心脏血流动力学产生显著的***影响。
 

    这些观察结果表明，房室同步的重点在于心室舒张末期心房收缩的时机，而不是心房的收缩力量。以儿童荡秋千做一个比喻，如果成人在将儿童荡到每个周期的最高点时停止并开始用力，则需要很大的能量来继续维持秋千摆动。但经验告诉我们，一旦儿童开始摆动，只要在每个摆动周期的正确时间点轻轻加力，就可以维持秋千不断摆动。房室同步期间心房与相应心室之间也存在相同的动力学原理，并且看起来也是我们感知的有力心房“收缩”的基本原理。在房室同步期间，心房在精确的时间点向前轻轻推动已经在流动的心房血池，从而提高心室舒张期的心室充盈效率。因此，使用“心房轻拍（atrial tap）”来形容心房的作用，或许比“心房强力收缩（atrial kick）”这一术语更为准确。

    体液平衡的调节

    左心耳存在牵张感受器（可以部分调节口渴的感觉）和其他内分泌样细胞，可通过产生心房利钠肽协助体液平衡的调节。去除左心耳会暂时降低心房利钠肽的循环水平，有时会导致术后即刻出现过多的液体潴留，这是最初的“切除-缝合”式迷宫手术切除左、右心耳后最常见的早期并发症，随后的迷宫手术中保留了右心耳，使之仍可产生心房利钠肽，并因此减轻了去除左心耳后导致的上述并发症。

    同期左心耳闭合方法

    外科技术  最近引入的外部夹闭装置（可以在手术期间快速、容易的定位于左心耳基底部），已经在很大程度上克服了既往无法完全闭合左心耳的难题。此类装置中最常用的是AtriClip（Atricure,Inc,West Chester Ohio），其设计为通过镍钛合金夹产生的固有膨胀力持续从两侧作用于中央，而在左心耳基底部形成动态压力，以维持永久闭合。这种外部夹闭装置不仅可以有效闭合左心耳，而且能够阻断左心耳本身的心肌血液**，使其逐步消失（图4）。由FDA批准进行的多中心EXCLUDE试验（在心脏外科手术患者中使用Atricure去除左心耳试验，Exclusion of the LAA in Patients UndergoingConcomitant Cardiac Surgery）显示，应用AtriClip装置后有98.4%的患者成功闭合左心耳，没有发生与AtriClip装置相关的死亡事件。

    经皮非外科技术  在PROTECT-AF试验（经皮闭合左心耳与华法林治疗预防房颤患者卒中试验，Percutaneous Closureof the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapyfor Prevention of Stroke in Patients With AtrialFibrillation）中，对应用Watchman装置（BostonScientific,Natick,Mass）进行左心耳闭合，与标准口服抗凝药物治疗降低卒中风险的安全性和有效性进行了比较。该研究中800例患者的最新随访数据首次显示，使用Watchman装置的主要疗效终点优于口服华法林，而且其主要安全性终点亦与口服抗凝药物相当。Amplazer Plug血管封堵器（St Jude MedicalInc,St. Paul,Minn）用于左心耳闭合时，其安全性和有效性与使用Watchman装置相当。然而，这两种装置同样存在不足之处，将会在左心房内永久留置相对较大的异物。

    Lariat系统（Sentre HEART Inc,Palo Alto,Calif）通过使用单根围绕在左心耳外的结扎带来闭合左心耳，从而避免了心内永久留置异物的不足。Lariat系统的不足之处是心包内需要有一个“干棒”用于导入心包导管，尽管并没有证据表明这会对非外科医师应用这一技术造成障碍。此外，Lariat系统还需要一个心内导管与心内气囊导管和心包导管上的磁铁相配合，以使接近左心耳基底部的心外膜结扎带置于最理想的位置。由于不同的操作者之间无法在收紧心耳外周缝线时保持相同程度的压力，Lariat系统中还引入了一个TenSURE收紧装置（始终保持相同的收紧度），从而消除了不同操作者之间的收紧度差异。对于像左心耳这样的软组织来说，放置结扎带后会很快发生形变，因此应在初步收紧结扎带后保留一个5分钟的“观察期”,随后再应用TenSURE装置进行最终的收紧操作。与Watchman和Amplatzer装置相比，Lariat系统还有另外2个优势：①操作者在操作过程中可通过超声心动图和（或）血管造影连续、实时的观察左心耳的闭合状态。②如有必要，可以在操作过程中将这一装置放置到更理想的部位。

    在应用Lariat系统进行的PLACE研究（永久结扎闭合左心耳研究，Permanent  LigationApproximation Closure Exclusion）Ⅱ中，使用影像技术评估了术前、术中和术后30天、90天及1年时的左心耳状态。尽管该研究中的“完全闭合”定义比Watchman装置相关研究中更为严格，但经食管超声心动图检查仍显示，Lariat系统在术后1个月和3个月时达到了完全闭合左心耳的效果。在1年后接受经食管超声心动图检查的患者中，左心耳完全闭合的比例为98%,包括那些在术后1和（或）3个月时曾有渗漏的患者。与外科技术中应用的AtriClip装置一样，基于导管技术的Lariat系统也通过心包结扎带阻断了左心耳的心肌血供，左心耳同样会随着时间的推移而逐渐消失（图5）。

    应考虑进行机械闭合左心耳的患者

    已有研究显示，Watchman装置的疗效优于口服抗凝药物治疗，且安全性与其相当，因此可以假定具有相似风险/获益特征的Amplazer Plug血管封堵器与口服抗凝药物治疗相比较的结果也应该与之相似（尽管目前仍没有得到证实）。应用Watchman装置、Amplatzer plug血管封堵器和Lariat系统的初步结果表明，心血管介入医师或许很快就可以应用获得批准的经皮装置来闭合左心耳以预防卒中，这将比使用口服抗凝药物治疗更加安全有效。为了实现这一目标，无论对经皮装置还是外科AtriClip来说，最迫切的问题都是如何确定那些可以从机械闭合左心耳以预防缺血性卒中的操作中获益最大的患者。

    伴有房颤而无法应用抗凝药物的患者  很显然，存在房颤而又无法服用抗凝药物的患者应考虑机械闭合左心耳。由于Watchman装置与口服抗凝药物相比存在优越性，这就引出了一个重要问题，即可以口服抗凝药物的患者是否也应考虑接受机械闭合左心耳。虽然口服抗凝药物可以明确降低房颤患者缺血性卒中的发生率，但与机械闭合装置不同，这类药物还会增加出血性卒中（比缺血性卒中更为致命）的发生率。此外，口服抗凝药物治疗还存在另一个重要问题：在所有适合进行口服抗凝药物治疗的患者中，由于将患者维持在治疗国际标准化比值范围内存在困难或患者不依从，实际上仅有约半数患者实现了足够的抗凝效果，这一观察结果表明，任何考虑采用口服抗凝药物治疗的患者都可以考虑应用机械方式闭合左心耳（但那些能够严格依从口服华法林治疗，且确实能够维持在治疗国际标准化比值范围内的患者除外）。最近引入的一些新型抗凝药物（如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）在预防缺血性卒中方面均不逊于甚至优于华法林，这可能会影响机械闭合左心耳这种有创方法的应用。这些新型抗凝药物不需要在治疗期间进行监测，但其在患者依从性、缺少逆转剂、费用和其他安全性顾虑方面仍存在一定问题，应对此保持谨慎态度。另外，老年患者应用这些药物时不良反应更为常见。

    因房颤接受导管消融的患者  主要由于当前FDA的规定限制，介入电生理医师在对房颤进行导管消融治疗时很少应用这些左心耳闭合装置。然而，基于经皮导管治疗系统具有很好的风险/获益比，未来仍有望为介入电生理医师在导管消融治疗房颤的过程中提供进行左心耳闭合的选择。外，左心耳闭合还可能改善导管消融结局，例如最近的一些研究就表明，左心耳结扎看起来可以降低房颤负荷。因为只有经皮Lariat系统和外科AtriClip装置能够通过阻断血流而实现左心耳心肌的完全电机械分离，这两种装置看起来最有可能改善房颤导管消融治疗结局。

    伴房颤但不适于进行介入治疗的患者  既不适于进行导管消融，也无法接受手术治疗的房颤患者，是存在房颤相关卒中风险的最大群体，仅在美国就有数百万。来自制造商渠道的最准确估计信息显示，2012年共有约311 000例患者因房颤接受导管消融治疗，仅占所有房颤患者的2.1%,这些患者中有许多（如果不是绝大多数）为非阵发性（持续发作或长期发作）房颤，并不适于进行导管消融治疗，而其他存在大量共病或体质过于虚弱的患者，也无法耐受长达数小时的导管消融操作或有创的外科手术治疗。对于这类患者来说，消融希氏束、植入永久性起搏器并闭合左心耳或许是其未来的治疗选择，这些操作均无需外科手术条件即可完成。对于药物治疗无效而又不适于进行介入治疗的患者来说，这种“消融、起搏和闭合”的方案或许是最佳选择，尽管患者仍存在房颤且需要植入永久性起搏器。在这类患者中，值得注意的是房颤本身很少致命，但房颤所导致的卒中却可能危及生命。

    存在房颤病史需接受心脏外科手术的患者  绝大多数成人心脏外科手术可归为三大主要类型：CABG、主动脉瓣手术和二尖瓣手术。尽管不能准确统计美国每年接受这些外科手术的患者到底有多少伴有房颤，但估计其范围约为60 000——100 000例。如果取其中位值80 000例，则至多仅有25 000例患者同期接受了房颤手术治疗（成功率约为80%）。由于已知在上述外科手术操作中同期行房颤消融治疗存在诸多益处，包括提高生活质量、减少围术期并发症、降低围术期血栓栓塞事件和瓣膜相关并发症发生率、减少三尖瓣关闭不全和改善远期生存率，很难理解竟然有超过2/3患者的房颤被忽略。在2010年美国胸心外科学会年会上，针对参会者进行了一项***的问卷调查，以确定为什么会有超过2/3患者的房颤会被外科医师忽略（未发表数据）。调查结果显示，最主要的原因是外科医师担心在原有的冠状动脉、主动脉或二尖瓣相关手术操作基础上，进一步增加房颤手术操作会增加总体手术风险。Ad等随后曾报告，在CABG和主动脉瓣手术中增加迷宫Ⅲ手术操作，并未增加患者并发症发生率或死亡率。实际上，他们的结果显示，术中同时行房颤治疗患者的结局优于忽略房颤治疗的患者。尽管这些研究表明在手术治疗原发心脏疾患的同时进行房颤治疗操作安全有效，但如果经验不够丰富的外科医师仍不接受同时行房颤治疗操作，那他们至少应该增加一个仅需要5分钟的简单操作来闭合左心耳。

    所有接受心脏外科手术的患者  围术期房颤会增加心脏外科手术患者的围术期卒中风险、延长住院时间和重症监护室滞留时间，并增加术后30天死亡率。在美国心脏协会/美国心脏病学学院/欧洲心脏学会的共识中，推荐围术期房颤发生风险较高的心脏外科手术患者在术中闭合左心耳，然而实际情况却比较复杂，因为所有接受心脏外科手术的患者中约有2/3并不会发生围术期房颤（无论采用何种操作），而另外1/3存在房颤风险的患者又无法在术前确定，因此这一共识性推荐意见对心外科医师并没有特殊帮助。由于外科医师采用心外膜缝合左心耳时的短期和长期失败率均较高，而心外夹闭装置闭合左心耳显示出了良好的安全性和有效性，为什么不在所有接受心脏外科手术的患者中均闭合左心耳呢？很明显，最大的障碍在于左心耳夹闭装置会增加手术费用。然而，与出现围术期卒中后增加的医护费用相比，这些器械的费用微乎其微。

    伴有亚临床房颤的患者  对于所有临床诊断为房颤的这些患者（不包括最后一组临床诊断者）来说，发生缺血性卒中的风险会增加5倍。在一项最近进行的研究中，重点关注了通过既往植入的具有监测功能的起搏器或除颤器发现的亚临床房颤患者（心动过速>190次/分，持续>6分钟）。该研究共纳入2580例≥65岁的患有高血压，但无房颤病史的患者，平均随访2.5年。结果显示，与亚临床房颤相关的卒中和全身性血栓栓塞的发生率为13%.这一研究结果提出了一个非常重要的问题：虽然这类高危患者没有房颤病史，但是否也需要接受预防性口服抗凝药物治疗或机械闭合左心耳？

    结论

    卒中是最容易导致患者衰弱且危及生命的房颤并发症。大多数与房颤相关的卒中事件起源于左心耳小梁部位。口服抗凝药物治疗用于预防与房颤相关的卒中的效果并不理想，并且临床管理较为困难。目前已经出现了多种安全有效的经皮和外科方法闭合左心耳，并且有望在不远的将来获得FDA的全面批准。这些新的装置和技术可以大幅降低与房颤相关的卒中事件的发生率。左心耳已被形象的描述为“我们人体中最致命的附属物”,并且不得不考虑在大范围人群中对其进行机械闭合。在更广泛的各种类型患者中常规机械闭合左心耳，将会对一般人群的并发症发生率和死亡率产生巨大影响，其程度将很有可能超过当前因任何其他临床疾病而采用的任一单一治疗的作用。我们现在就应努力将这一可能性变为现实，而不再继续拖延。