【DOC】子宫腺肌症入院记录单 - 医学资源下载
资源作者：zhangcongling
资源分类：医学 - 妇产科
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上传日期：2013-01-17 11:04:39

【doc】子宫腺肌症入院记录单 入院日期:2008年10月15日08时30分 记录日期：2008年10月16日11时23分 姓名： 性别：女 年龄：40岁 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚民族： 籍贯： 出生地： 职业：无 单位： 电话： 身份证号码：未提供 医疗证号： 住址： 病 史 主 诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天赶紧。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现赶紧2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。 家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。 体格检查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，无压痛，头发分布均匀。五官端正，眼睑无浮肿，无眼睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。外鼻形态正常，双侧鼻唇沟对称，鼻腔通气好，无鼻翼扇动，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口腔无异味，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：无畸形，颈无抵抗，活动正常。颈静脉无怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：双侧对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄。胸式呼吸为主，双侧胸廓呼吸运动对称，节律规整。未见胸壁静脉曲张。双侧乳房对称，无局部红、肿、热、痛。双侧乳头对称，无倒置及内翻。无局部皮肤回缩，未触及肿块。 肺脏：望诊 双肺呼吸运动均等，肋间隙无增宽或变窄。 触诊 两侧呼吸动度均等，语颤双侧对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊 双肺叩诊呈清音，双肺下界位于锁骨中线第６肋间隙，腋中线第８肋间隙，肩胛线第１０肋间隙水平。移动度均为6cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。 心脏：望诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内１cm，搏动范围直径２.０cm，心前区未见异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上。未触及震颤、心包摩擦感及抬举样搏动。 叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下： 右　侧（cm） 肋　间 左　侧（cm） ２.５ Ⅱ ３ ２.５ Ⅲ ４.5 ３.5 Ⅳ 6 Ⅴ 8 锁骨中线与前正中线之间距离为９cm。 听诊：心律83次/分，心律齐，未闻及心包摩擦音。 挠动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。 【doc】子宫腺肌症入院记录单 周围血管：无脉搏短绌，无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。 腹部：望诊：腹对称，无膨胀，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊：腹壁软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤。未触及肿块。膀胱不胀，肝、脾和肾未触及。 叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界（相对浊音界）在右侧锁骨中线第５肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音及血管杂音。 外生殖器、肛门、会阴：肛门外观正常，余详见专科情况。 脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛和畸形，关节活动不受限，双下肢无水肿。 神经系统：四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。 专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。 辅助检查 1、三大常规：血常规示WBC　6.29X109/L ，N　56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型"O"型。 2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。 3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。 4、B超、X光及其他特殊检查结果：门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。 初步诊断： 1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？ 2、中度贫血 医师签名：经治医师： 2008年10月16日11时23分 修正诊断 1.子宫腺肌病 2.多发性子宫内膜息肉 3.中度贫血 4.慢性宫颈炎 医师签名： 病 程 记 录 2008年10月15日09时14分 一般项目：患者***，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月" 于2008年10月15日08时40分 门诊入院。 病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40岁。（2）平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天赶紧。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现赶紧2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。（5）门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。 初步诊断：1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？ 2、中度贫血 诊断依据：1.月经增多2年余，加重3个月。 2.妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。 3、B超：宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。 鉴别诊断：⒈妊娠子宫 妊娠时有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符合，质软，宫颈着色，尿妊娠试验为阳性，血β-HCG高于20ng/ml；而子宫肌瘤有月经改变，子宫增大，表面不规则，质硬，B超显像、多普勒超升检查有助于明确诊断。 ⒉卵巢肿瘤 子宫肌瘤往往伴有月经过多和不规则出血，肿瘤质硬，随子宫活动而移动；卵巢肿瘤多为囊性，位于子宫一侧或双侧，除因粘连附着于子宫外，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之移动。鉴别困难时借助B超检查。腹腔镜既可诊断又可治疗。 　　　　　3.子宫恶性肿瘤 原有的子宫肌瘤迅速增大，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断长大，伴有阴道流血、腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能。 诊疗计划：（包括已采取的诊疗或抢救措施） 1.完善入院相关检查：血尿常规、心电图、肝功能、血播四项等； 2.择期行手术治疗。 签名：主治医师： 病案审阅签名： 【doc】子宫腺肌症入院记录单

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