【DOC】新眩晕首次病程记录模板 - 医学资源下载
资源作者：医学检验师
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上传日期：2011-12-19 16:14:23

首 次 病 程 记 录 2007年8月26日11：30时 主诉：头晕，四肢、颈痛20余天 现病史：患者20天前无明确诱因下出现头晕，四肢、颈部疼痛，当时未作重视，自行按摩，症状无明显改善。于8月20日到佛山市第一人民医院门诊就诊，考虑为血管硬化，予通血管对症治疗，具体用药不明，症状无明显改善。8也23日到我院门诊就诊，诊断为头晕查因，予注射复方麝香注射液及能量合剂，症状好转不明显。昨日患者不慎跌到，于今日再次到我院门诊就诊，患者诉仍有头晕，四肢及颈部疼痛，考虑病情反复，现收入院进一步诊治。入院时症见：神志清，精神一般，头晕，无天旋地转感，四肢及四肢关节疼痛，双上肢为甚，无胸翳、恶心，无发热，无耳鸣，无气促、心悸，无构音障碍，纳眠可，二便调。 既往史：2006年8月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术，否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史：否认药物过敏病史。 体格检查： T37.3℃ P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg 神志清，精神一般，形体适中，呼吸顺，无发绀，自动体位，查体合作，对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，枕部有一4×3大小血肿，咽充血（－），双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿啰音。心律88次/分，律整，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存，双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形，颈丛牵拉试验（＋），压顶试验（＋），双下肢无浮肿，双下肢肌力正常，右上肢肌力IV级，肌张力正常，生理反射存，病理反射未引出。舌暗红，苔腻，脉弦。 专科情况：神志清，查体合作。一般仪表行为无异常，理解力、记忆力、计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰，无失语，对答合理。视力粗测正常，视野、眼底未查。双侧眼裂等大，眼球无异常凸出或凹陷，双眼姿居中，眼球向各方向运动充分，双瞳孔直径3mm，

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