如果说医改前一段的主要成绩表现在"以需方为中心"的医疗保障制度建设的话， 那么下一阶段的主要挑战是如何"以供方为重点",通过探索一系列科学有效的措施，让医务工作者得到应有的保护和尊重，让他们的积极性得到激发，自主权利和自律责任得到落实和强化，劳动价值得到充分实现。
 

    按劳取酬优劳多得取代以药补医 "以药养医"的制度必须被"按劳取酬、优劳多得"的制度所代替。"以药养医"是"五毒俱全":1.它逼迫医疗行业成为商品消瘦行业。2.它让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体。3.它使供方容易产生诱导需求的冲动，促使医疗费用不合理上涨，造成稀缺社会资源的不必要消耗。4.它增加了人们遭受"医疗伤害"的风险。5.它提供了容易滋生行业腐败的温床。

    这方面的"破旧立新"涉及两个层面的改革：一是外部定价与支付制度的改革，即支付方式要从按项目付费，向基于合理的成本补偿、风险分摊和目标激励的"打包式"支付方式转变，包括按疾病诊断组付费以及以人头包干、总额预付的方式，开展"医疗保健集团健康承包责任制"的试点工作。与此同时，在定价过程中（新的单元付费标准）要给予供方以充分的议价权（基于证据的规范化临床路径）。二是内部收入分配制度改革。最近经常听到一些反应："越搞绩效工资越没有绩效".为什么会这样？关键问题是让谁、用什么标准来考评"绩效"?

    鼓励自主、自治、自律 卫生服务的特殊性决定了医疗行业的特殊性。因此，医疗行业需要特殊的管制模式，也就是鼓励而不是压抑自主、自治、自律的管制模式。给予医疗卫生行业充分的自主权，不仅可以促进生产力的解放，同时还有利于管制目标的有效实现，因为自律的作用不仅在于行业本身相对强的识别和监控能力，还在于同行压力：获得同行认可是从业人员职业发展的重要基础。我们的医院如果没有必要的自主权，就不能对内实施有效的奖惩，对外开展有效的资源整合，集团化就会阻力重重。我们的医务工作者如果没有必要的自主权，积极性就会继续受到压抑，"多点执业"的政策就会形同虚设， 劳动价值就不会得到充分实现。

    当然，充分的自治并不能保证有效的自律。医疗行业从业人员包括技术精良、服务热情、行为规范在内的职业精神的不断培养和加强，也是一个不容忽视的系统工程。

    （作者单位：北京协和公共卫生学院）