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老年女性尿道粘膜脱垂手术治疗分享、经验总结

2022-05-05 11:00 阅读:3866 来源:爱爱医 作者:王耀众 责任编辑:柳叶弯刀
[导读] 患者,女性,66岁,因“尿潴留导尿术后、发现尿道口肿物8天”入院。患者自诉于8天前突然出现排尿困难,不能自行排尿在外院留置导尿管,导尿时发现尿道口一实性肿物,大小约2cm,当时未做特殊处理。3天前拔除尿管后再次出现排尿困难,发现肿物增大,色泽红,伴表面出血。现为求进一步治疗至我院就诊。

病例资料

患者,女性,66岁,“尿潴留导尿术后、发现尿道口肿物8天”入院。患者自诉于8天前突然出现排尿困难,不能自行排尿在外院留置导尿管,导尿时发现尿道口一实性肿物,大小约2cm,当时未做特殊处理。3天前拔除尿管后再次出现排尿困难,发现肿物增大,色泽红,伴表面出血。现为求进一步治疗至我院就诊。完善泌尿系彩超示尿潴留,排尿后膀胱内残余尿750ml,给予再次导尿处理。门诊以“尿道肿物,尿潴留”收治入院。既往高血压病史10余年,自服硝苯地平缓释片,血压控制在150/90mmHg左右。无糖尿病病史,无药物过敏史,月经规律,已停经;无外伤、手术史;妊娠2次,顺产2胎。

入院后查体:双肾区叩击痛,双侧输尿管走行区无压痛,耻骨上膀胱区无隆起、压痛,尿道外口可见一暗红色球形肿物,表面出血,活动度差,与尿道粘膜关系密切,导尿管引流通畅,尿色淡黄。

辅助检查:尿常规阴性,完善盆腔MRI示尿道下段走行区见不规则长T1T2信号影,DWI呈等信号,ADC信号不高,表面毛糙,周围间隙清晰,尿道-膀胱内见置管影。膀胱充盈差,壁未见异常信号改变,子宫形态可。(如下图1-4





(图1-4盆腔MRI示尿道下段周围异常信号,炎性肿胀?)

根据症状、体征及辅助检查,诊断为尿道肿物,尿潴留。尿培养回报示阴性。老年女性,已绝经,无外伤病史,顺产2次,尿道肿物从后壁脱出,属于部分粘膜脱垂。经与患者及家属交流沟通病情后同意行手术治疗,完善术前检查及术前准备后于入院后第3天在手术室全麻下行尿道病损切除术。术中见尿道外口后壁突出一肿物,质地偏韧,触之有渗血,部分区域呈红黑色坏死改变,经尿道留置双腔F16导尿管将脱垂粘膜提起,边切边止血边缝合,正常尿道粘膜间断缝合,手术顺利,患者安返病房。将切除的尿道病损粘膜送常规病理。术后第3天病理示尿道粘膜组织充血水肿伴中度慢性炎。将病理结果告知患者及家属。患者术后恢复情况可,病情好转,术后第7天拔除尿管后无出血,排尿通畅出院。嘱1月后返院复查。

分析讨论 

 概述:尿道粘膜脱垂是指尿道粘膜脱出并外翻于尿道外口。多见于青春期前儿童及绝经期后妇女,前者主要与先天发育、部分尿道粘膜先天缺损有关;后者主要与妊娠、雌激素水平下降、会阴区尿道周围组织松弛有关。临床少见。分为不完全型和完全型尿道粘膜脱垂。前者多见,主要指尿道口后壁脱出的肿块;后者少见,主要指肿块覆盖整个尿道口,尿道口位于中央。诊断主要依靠专科检查联合盆腔MRI。检查可发现尿道口脱出的一环形或半环型肿块,位于尿道后壁或包绕整个尿道,一般呈紫红色,质地软或偏韧。本例患者为绝经期妇女,经专科检查发现属于不完全型尿道粘膜脱垂。

与哪些常见疾病相鉴别

对于尿道粘膜脱垂来说,通过专科查体及辅助影像学检查,详细的病史采集,诊断不困难。但是鉴别诊断同样至关重要。可与如下疾病相鉴别。1. 尿道肉阜。其外观与尿道粘膜脱垂相似,均表现为尿道外口肿物,可引起排尿困难,尿道出血,排尿不适。前者主要位于尿道6点位,肿块的中央没有腔隙,导尿管无法从肿块中央插入尿道,据此与后者相鉴别。

2. 尿道恶性肿瘤。其外观、位置、临床表现相似,但部分脱垂的尿道粘膜嵌顿时间较长,表面可发生溃疡和坏死,需考虑到尿道恶性肿瘤可能,可行尿道涂片脱落细胞学检查,必要时组织病理学检查进一步明确。

 治疗方案的思考及选择的价值

由于尿道粘膜脱垂临床少见,发病机制不明确,目前尚无统一、明确的治疗方案。如何选择合适的治疗方案至关重要。不论保守治疗还是手术切除病变的尿道粘膜,都应该以患者最大程度获益为主。其中对于部分尿道不完全粘膜脱垂患者来说,可早期选择保守治疗方案,如抗生素治疗,局部盆浴高锰酸钾浸泡等,但效果欠佳。

而对于大多数尿道粘膜脱垂来说,目前我们主张采用积极的手术治疗。其价值在于最大程度缓解症状,切除病变的粘膜,恢复尿道的连续性,避免复发及感染发生。而手术治疗的关键是充分切除病变脱垂粘膜,尽量保存正常的尿道粘膜。脱垂的粘膜切除过少易导致复发,切除过多又可能引起尿道静脉出血。手术方案种类较多,均取得了不错的效果,主要有采用一线结扎改良法治疗女性尿道粘膜脱垂症、激光治疗尿道粘膜脱垂症、采用shurtleff的四象限法治疗完全脱垂的尿道粘膜症。需要指出的是无论选择哪种治疗方案,在进行残损尿道粘膜缝合时注意勿使粘膜回缩,防止手术后出血及尿道狭窄。 

小结

尿道粘膜脱垂是指尿道粘膜脱出并外翻于尿道外口。临床少见,好发于青春期前儿童及绝经期后妇女,发病机制尚不明确,认为与先天发育、部分尿道粘膜先天缺损、妊娠、雌激素水平下降、会阴区尿道周围组织松弛有关。依据粘膜脱出的严重程度及与尿道口的关系,将其分为不完全型和完全型尿道粘膜脱垂。临床上通过专科查体及辅助影像学检查,详细的病史采集来明确诊断,但需与尿道肉阜、尿道恶性肿瘤等进行鉴别。对于部分尿道不完全粘膜脱垂患者来说,可早期选择保守治疗方案,如抗生素治疗,局部盆浴高锰酸钾浸泡等。目前我们主张采用积极的手术治疗。手术治疗的关键是充分切除病变脱垂粘膜,尽量保存正常的尿道粘膜。脱垂的粘膜切除过少易导致复发,切除过多又可能引起尿道静脉出血。手术方案主要有一线结扎改良法治疗女性尿道粘膜脱垂症、激光治疗尿道粘膜脱垂症、采用shurtleff的四象限法治疗完全脱垂的尿道粘膜症等。需要提高对本病的认识,明确诊断、积极治疗,定期复查、随访至关重要。



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