医院院长把医保局告了！
2022-03-07 00:00
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来源：爱爱医
作者：爱爱医小编
责任编辑：爱爱医小编
[导读] 一个民营医院和当地医保局的“战争”，最终结局走向......
免费给患者做手术后，涉嫌骗保 801 万
2015年12月16日，永嘉江南医院正式挂牌成立。据悉，医院包括院长张区（此前是一名眼科医生）在内，总共有9名股东，其中6名都是眼科的主任、副主任医师。医院成立前，几名股东对永嘉县做了充足的调研：在当时，永嘉县一年的白内障手术量大概在 100～200 台之间，而 2015 年全国百万人口白内障手术率已经超过了 1500。张区等人据此判断，永嘉县还有非常多的白内障患者没有得到治疗，市场需求非常大。同时，白内障手术的技术成熟，操作速度快，效果也非常明显，他们便决定：以白内障手术为切入点，先打响医院的口碑（免费给有政府开具的贫困证明的贫困患者治疗），再用3-5年的时间把医院做强，然后逐步打造成眼专科医院。在白内障的手术中，永嘉江南医院使用的一款晶体是某品牌的A型人工晶体，这款晶体当时在华东地区的售价是4400~5480之间，张区等人和器械商多次谈判后，把价格压到了1666元。当时约定，江南永嘉医院以5200元/枚的价格进货，器械商也按照这价格给医院开具增值税发票，随后器械商再通过个人账户，把3534元/枚的返利打给永嘉江南医院。医院将这笔返利拿去补贴给贫困患者，达到免费治疗的目的。当时，永嘉江南医院使用上述晶体做白内障手术的费用为8079.81元，而当时随机抽取的省级医院使用相同晶体的费用情况则显示单眼白内障手术医疗总费用为8000至13500元不等。这样看来永嘉江南医院的定价相对来说是偏低的。根据当时医保报销比例来看，江南医院不仅是手术费便宜，就连医保报销部分的比例都比其它医院少350元以上。但不曾想，这在医院看来是互利共赢的事情，却让永嘉江南医院被叫停，张区等人也开始了漫长的羁押生涯。2016年11月15日，距离医院成立不到一年的时间，张区因涉嫌骗保，被公安带走调查，其余几名股东也未能幸免。2017 年 9 月，永嘉县人民检察院以诈骗罪为由，对永嘉江南医院的 9 名股东提起公诉，认为张区等人：以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗，并以此逃避患者对医疗服务价格的监督，虚增人工晶体的采购成本，以此骗取国家医保基金 801 万余元。
骗保801万是怎么算的？
据悉，骗保801万元，是根据浙江省物价局和浙江省卫生厅颁布的浙价费（2005）140 号文件来计算得出。按规定：人工晶体进价只能加收5%（不得超过100元），而永嘉江南医院加价后，利润空间超过当地有关部门文件“医疗材料只加价5%且最多不超过100元”的规定。此外，公诉机关还提出，依据温人社发（2014）382号文件，营利性医疗机构申请定点资格，应执行同等级非营利性医疗机构药品与医疗服务收费价格政策。也就意味着，永嘉江南医院作为定点必须按照公立医院的要求来执行相关规定。永嘉江南医院骗保事件，在当时备受关注。此后，张区等人开启了漫漫维权之路。2018 年 1 月 8 日，国家发改委表示国家明确规定非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，各地不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预，这也就意味着上述提到的文件中，有些条款并不符合国家相关规定。
免刑释放后，院长把医保局告了
2019年9月17日，在被拘留两年多后，张区以及其余几名股东被取保候审；2019年12月31日，永嘉县人民法院作出一审判决，认为张区等人的行为虽然违法，但不宜以诈骗罪打击。2020年初，一审判决几名医生不构成诈骗罪，但却均被判构成虚开发票罪，免予刑事处罚。在提起二审上诉，请求无罪判决之后，二审裁决书仍维持一审判决，以涉嫌骗保立案，却以虚开发票罪结案。2020年1月，免刑释放后的张区等人，通过公司财务得知，医保局还欠着永嘉江南医院379万余元医保金。于是，张区以医院的名义提起了诉讼，要求医保局偿还应付款项。
判决医保返还永嘉江南医院300余万！
张区以江南医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心要求支持医保报销款的诉讼得到了一审法院的支持，根据相关的法律法规，法院判决：永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向江南医院支付医疗保险报销款300万余元。历时4年，江南医院拿回了属于自己的东西，为自己正名，也算是一个好结局了。回顾此前，因骗保事件被按下暂停键的江南医院已不复当日高光。昔日繁忙的医院，如今落满灰尘，埋藏的除了人走茶凉的凄凉，还有当初创办医院时股东和各位医生的职业梦想。
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