一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程
   
    （一）适用对象。

    第一诊断为溃疡性结肠炎（UC）（ICD-10：K51.-01），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

    （二）诊断依据。

    根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology <javasc**t:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.‘）；> 2006 Mar;130（3）：935–9）。

    1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4–6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。

    2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：
    （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
    （2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
    （3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

    3.钡剂灌肠检查主要改变为：
    （1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
    （2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；
    （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

    4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。

    （1）活动期：
        ①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；
        ②隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；
        ③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
        ④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

    （2）缓解期：
        ①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
        ②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
        ③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；
        ④潘氏细胞化生。

    5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。

    在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

    （1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。
    （2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。
    （3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。
    （4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
    （5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

    临床严重程度的判断：

    （1）轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；
    （2）中度：介于轻度和重度之间；
    （3）重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology <javasc**t:AL_get（this,%20'jour',%20'Gastroenterology.’）；> 2006 Mar;130（3）：935-9）。

    中度溃疡性结肠炎活动期：

    1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。
    2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

    （四）标准住院日为17–18日。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：K51.-01溃疡性结肠炎疾病编码。
    2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。轻度：腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
    3.临床病程符合慢性复发型。
    4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）粪便培养、粪便找寄生虫；
    （3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白；
    （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
    （5）结肠镜检查并活检。

    2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

    3.根据患者情况可选择的检查项目：

    （1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
    （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
    （3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
    （4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
    （5）肿瘤标志物；
    （6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。

    （七）治疗方案与药物选择。

    1.水杨酸制剂：

    （1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
    （2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。

    2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。

    （1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。
    （2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防止脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

    3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。

    4.肠道益生菌制剂。

    5.促肠粘膜修复药物。

    （八）出院标准。

    少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

    （九）变异及原因分析。

    经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

    二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单

    适用对象：第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性复发型

    患者姓名：           性别：       年龄：      门诊号：         住院号：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月    日 标准住院日：17–18日

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