一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）。

    （二）诊断依据。

    根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识（2008杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

    1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。

    2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血和喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。

    3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现已下表现之一者为继续出血。
      ①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心律>100次/分或心律增加>20次/分）；
      ②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心律增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
      ③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。

    4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现已下表现之一者为再出血。
      ①出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血）；
      ②收缩压降低>20mmHg或心律增加>20次／分；
      ③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。

    5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。

    6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识（2008 杭州）》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。

    1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
    2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
    3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。

    （四）标准住院日为13–14日。

    （五）进入路径标准。

    1.入院第一诊断必须符合ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
    2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
    3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
    4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规，血型及Rh因子；
    （2）尿常规；
    （3）大便常规+潜血；
    （4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；
    （5）凝血功能检查；
    （6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
    （7）甲胎蛋白；
    （8）动脉血气分析；
    （9）心电图；
    （10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
    （11）胃镜检查。

    2.根据患者病情可选择的检查项目：
    （1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；
    （2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；
    （3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；
    （4）胸片、腹部增强CT；
    （5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。

    （七）治疗方案与药物选择。

    1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。

    2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。

    3.药物治疗：
    （1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
    （2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多（如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血）。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
    （3）H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。
    （4）抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。
    （5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
    （6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。

    4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。

    5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。

    6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔。并加强有关二级预防的宣教指导。

    （八）出院标准。

    1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。
    2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

    （九）变异及原因分析。

    1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
    2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
    3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。
    4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。
    5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者，应转入相应临床路径。

    二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径表单

    适用对象：第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴I98.3*）

    患者姓名：         性别：        年龄：     门诊号：          住院号：

    住院日期：     年    月   日 出院日期：     年    月   日 标准住院日：13–14日

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