一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为肝硬化并发肝性脑病。

    （二）诊断依据。

    根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

    1.肝硬化病史。
    2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
    3.有引起肝性脑病的诱因。
    4.排除其他引起神经精神症状的原因。

    （三）治疗方案的选择。

    根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

    1.去除诱因。
    2.对症及支持治疗。
    3.针对发病机理采取措施。
    4.基础疾病的治疗。

    （四）标准住院日为13–14日。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑疾病病编码。
    2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
    3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）住院期间检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；
    （3）胸片、心电图、腹部B超。

    2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。

    3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。

    （七）治疗方案与药物选择。

    1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

    2.对症及支持治疗。
    （1）经口、鼻饲或静脉营养。
    （2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
    （3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。
    （4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。

    3.针对发病机理采取措施：

    （1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：

        ①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；
        ②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；
        ③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；
        ④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。

    （2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。

        ①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
        ②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
        ③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。

    4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。

    （八）出院标准。

    1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
    2.停止静脉输液，至少3天。

    （九）变异及原因分析。

    1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
    2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

    二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单

    适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病

    患者姓名：    性别：      年龄：       门诊号：   住院号：

    住院日期：     年    月   日  出院日期：     年    月   日 标准住院日：13–14日

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