一、原发性肝细胞癌临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）

    行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.22/50.3）。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。

    1.主要症状：上腹或肝区疼痛不适，食欲不振、腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状，消瘦、乏力、体重下降，晚期可以出现恶病质。
    2.体征：肝脏肿大以及肝硬化的体征。
    3.影像学检查：B超、动态螺旋CT、MRI。
    4.实验室检查：血清AFP对于原发性肝细胞癌具有较高的特异性。AFP>400ug/L并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝细胞癌的诊断。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年第7版）。

    1.根据术前检查所获得的资料，多学科评估结果。
    2.根据肿瘤分期选择治疗方法。
    3.患者满足肝切除术的条件：
    （1）（必备条件）患者的一般情况：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR 15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
    （2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：单发肝癌，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；若受肿瘤破坏的肝组织大于30%，则需残肝组织不能低于全肝组织的50%；对多发性肿瘤，肿瘤结节应少于3 个，且最大结节＜5厘米，且局限在肝脏的一段或一叶内。

    （四）标准住院日为12-18天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10：C22.0原发性肝细胞癌疾病编码。
    2.患者本人有手术治疗意愿。
    3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）术前准备2-5天。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标记物检查（含AFP）、感染性疾病筛查；
    （3）胸片（正侧位）、心电图；
    （4）肝脏CT平扫+增强或肝脏MRI/MRA，和/或肝胆胰腺B超。

    2.根据病情，可考虑进一步检查：
    （1）胃镜、胃肠钡剂造影：对合并门静脉高压症的患者；
    （2）靛氰绿清除率（ICGR）；
    （3）超声心动图、肺功能检测和/或血气分析；
    （4）必要时行选择性动脉造影：进一步了解肿瘤侵犯情况及提供转移证据。

    （七）选择用药。

    1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
    2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
    3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

    （八）手术日为入院后第4-7天。

    1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。

    2.手术方式：
    （1）规则性肝切除（左外叶肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三叶肝切除、右三叶肝切除、中叶肝切除、右后叶肝切除、尾叶肝切除）；
    （2）非规则性肝切除术。

    3.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）。

    4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

    5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。

    （九）术后住院恢复6-11天。

    1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。

    2.根据情况，选择检查项目：腹部B超、CT检查、胸片等。

    3.术后用药：
    （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
    （2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、营养治疗、护肝类药物。

    4.各种管道处理：根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。

    5.康复情况监测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。

    6.伤口护理。

    （十）出院标准。

    1.伤口愈合好，无感染征象。
    2.肠道功能基本恢复。
    3.常规化验指标复查无明显异常，影像学复查（根据患者病情进行）无明显异常。
    4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症等。

    （十一）变异及原因分析。

    1.合并症及并发症如全身重要器官功能不全，影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗。

    2.肝癌术前存在严重合并症，手术风险高，住院时间延长，费用增加：
    （1）合并门静脉主干癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、胆管癌栓；
    （2）合并门脉高压症的严重并发症：如消化道大出血；
    （3）肝脏功能中重度损害：如肝性脑病、肝肾综合症、黄疸、凝血功能紊乱及难以控制腹水等；
    （4）活动性肝炎。

    3.术前明确符合二期切除适应症者。

    4.不同意手术者，退出本路径。

    5.肝外广泛转移。

    二、原发性肝细胞癌临床路径表单

    适用对象：第一诊断为原发性肝细胞癌（ICD-10：C22.0）

    行规则性肝切除或非规则性肝切除术（ICD-9-CM-3：50.2/50.3）

    患者姓名：               性别：    年龄：      门诊号：        住院号：

    住院日期：     年   月  日     出院日期：     年  月  日   标准住院日：12-18天

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