一、肝门胆管癌临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为肝门胆管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）

    行根治性肝门胆管癌切除术（ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69）伴51.22。

    （二）诊断依据。

    根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Current diagnosis and treatment: surgery》（McGraw-Hill 出版社，2010年第13版）。

    1.症状：进行性无痛性黄疸，尿色黄，大便呈白陶土色，可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。
    2.体检主要有皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大，一般无胆囊肿大。
    3.实验室检查提示：肝脏功能受损和梗阻性黄疸表现。
    4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。

    （三）选择治疗方案的依据。

    根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Sabiston textbook of surgery》（Saunder Elsevier出版社，2008年第18版）。

    根治性切除是肝门胆管癌患者获得潜在治愈机会的唯一治疗手段，手术方式依据肿瘤的具体部位和范围决定。

    1.Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤，一般要求整块切除肿瘤段胆管和胆囊，达到5-10mm的胆管切缘，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅱ型肿瘤还应行肝尾状叶切除术。
    2.Bismuth-CorletteⅢ型肿瘤，应根据情况行右半肝（Ⅲ）或左半肝（Ⅲb）、肝尾状叶和胆囊切除术，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
    3.对不能切除及有远处转移的患者，应考虑姑息治疗，包括行手术和非手术的胆道引流（分为内引流和外引流两种方法，进入相应临床路径）。

    （四）标准住院日为12-19天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合C24.001-C24.003肝门胆管癌疾病编码。
    2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

    （六）术前准备3-6天。

    1.必需的检查项目：
    （1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；
    （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化系统肿瘤标志物（AFP、CA125、CA19-9、CEA等）；
    （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
    （4）腹部B超及/或CT、MRI；
    （5）心电图、胸片。

    2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：
    （1）MRCP、ERCP或PTCD造影；
    （2）有心肺基础疾病或者老年体弱患者：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。

    （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

    1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

    2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

    3.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

    （八）手术日为入院第4-7天。

    1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
    2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵（视具体情况而定）。
    3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
    4.病理： 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。

    （九）术后住院恢复7-14天。

    1.术后复查的检查项目：
    （1）根据患者情况复查实验室检查：血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。
    （2）必要时行其它相关检查：胸片、CT、B超、造影等。

    2.术后用药：
    （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
    （2）根据病情选择使用：抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等（按照《国家基本药物目录》）。

    3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管等。

    4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。

    5.观察伤口。

    （十）出院标准。

    1.生命体征平稳，可自由活动。
    2.饮食基本恢复，无需静脉补液。
    3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。

    （十一）有无变异及原因分析。

    1.术前诊断不确定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。
    2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等，可进入相应临床路径。
    3.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变手术方式。

    二、肝门胆管癌临床路径表单

    适用对象：第一诊断肝门胆管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型

    行根治性肝门胆管癌切除术（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）

    患者姓名：           性别：   年龄：   门诊号：        住院号：

    住院日期：    年  月  日       出院日期：    年  月  日     标准住院日：12-19天

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