2015年6月27日至28日，北京大学人民医院的陈琦玲教授在第十一届心血管医师规范化培训班暨中国全科医师心血管疾病培训会议上做了题为“心血管急诊？心理疾病？”的精彩报告，医脉通对陈教授的报告进行整理。

    2012年WHO统计数据显示，1750万人死于心血管病，占全球死亡人数的31%，其中740万死于冠心病，670万死于卒中。1992年维多利亚宣言提出健康四大基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒及心理平衡，同时指出这四大基石可使高血压、脑卒中及糖尿病减少50%以上，使人类平均寿命延长10年以上，其中心理平衡的作用超过一切保健措施的总和。1991年美国著名心脏病学者Dzau和Braunwald提出心血管事件链，他们认为控制危险因素可减缓疾病发展并减少死亡，其中心理疾病就是心血管事件链中的危险因素之一。近四十年来，中国心血管疾病谱及治疗技术均发生了变化，更多患者得以治疗，但冠心病发病率与死亡率仍然呈现井喷现象。这使得医生开始重新思考：患者经治疗后是带病生存还是真正的健康长寿？医生的使命是治病还是救人？医生面对的是疾病还是患病的人？美国著名心脏病专家米米·嘉妮丽指出，现代医学最大的悲哀之一就是将心脏视为一个简单的机械压泵，而忽视了它的情感需求，这是现代人心脏日益脆弱的根源，治疗心脏最好的药物不是阿司匹林与ACEI，而是爱、宽容和乐观向上的心态。

    心脏与心理——敌人？

    二战期间，苏联人长期处于焦虑与抑郁之中，其高血压发病率从战前4%上升到64%，1948年WHO将健康定义为机体完整、心理平衡、社会行为正常，但没有被医学界重视。60多年来，全球花费了巨大的人力、财力从生物医学角度去研究疾病，并用不断更新的高成本医疗生物技术诊断和治疗疾病，但人们逐渐发现，心脏指标监测正常的人在心理压力过大时也可能突发心脏病，A型性格的人易患心脏病，而且50%的冠心病不是由肥胖、高胆固醇、高血压、吸烟及糖尿病所致，而由敌意的情绪引起，这些都表明心脏不仅仅是一个机械压力泵，更是一个智能器官，它有自己特殊的语言，并通过压力、抑郁、愤怒、悲伤等情绪表达自身的问题，因此心脏病是愤怒、孤独等不良情绪的回声。心血管疾病发生后影响神经递质分布，使心理压力加剧，导致恶性循环致命性心律失常、高血压。在不正常心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。

    焦虑、抑郁引起原发性高血压的可能机制：

    交感神经、副交感神经张力平衡失调  焦虑、抑郁对大脑功能产生不良影响以致功能障碍，下丘脑血管收缩，交感神经中枢兴奋，通过网状结构向下传递，可引起总体交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心排出量增加，血压升高。

    下丘脑功能失调  垂体——肾上腺皮质轴活动增加，类固醇激素分泌增加，水钠潴留，血压升高。

    加压素分泌增加  通过肾素——血管紧张素——醛固酮系统导致水钠潴留，血压升高。

    长期的抑郁情绪  使血管紧张性增加，阻力增大，血压升高；同时交感神经长期兴奋使肾小球动脉持续收缩，形成高血压。

    愤怒焦虑  可导致循环中的儿茶酚胺升高，导致动脉痉挛，血压升高。

    由此可见交感神经与副交感神经平衡失调是焦虑所致高血压难以控制的关键，心脏与心理关系处理不恰当会导致很多问题。

    病例1  53岁男性，有高血压病史，半夜惊醒、视物模糊、胸闷、心悸出汗，急诊血压200/120 mmHg，各种检查未发现异常，工作压力大、家人关系少，PHQ-**分显示重度抑郁，GAD-7评分显示重度广泛性焦虑，排除继发性高血压，规律降压效果较差。对该患者进行心理治疗，包括认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗（需要家人配合），同时结合药物治疗，包括络活喜、倍他乐克缓释片、海捷亚等降压药与左乐复、罗拉等抗焦虑抑郁药，3周后血压正常，症状缓解，半年后维持络活喜治疗。

    病例2  27岁男性反复晕厥2年，无家族史，心电监测显示心室颤动，电除颤、心肺复苏治疗后收入CCU诊治。心电图II导联J波形成，III、aVF导联R波降支顿挫，II、III、aVF导联ST段凹面向上抬高0.1 mV，入院后发生室颤2次，考虑电风暴、交感神经过度激活。予以心理疏导、镇静、普罗帕酮治疗，2天后未再发室颤，随后行ICD植入术，疗效良好。

    心脏与心律——好友？

    正如米米·嘉妮丽所说，药物治疗是重要环节，但爱、宽容和乐观向上的心态是治愈心脏病的关键。

    病例3  69岁男性反复胸痛1年，加重1周。冠脉造影显示RCA完全闭塞，LAD及LCX近段狭窄60%——70%左右，患者拒绝搭桥治疗，坚持药物治疗，心态乐观，可生活自理，照顾老伴，偶有加重后及时进行了药物治疗调整。由此可见，保持良好心态有利于患者的治疗。

    心血管疾病患者可能出现晕厥、高血压及心动过速，焦虑/抑郁患者易出现头痛头晕、睡眠障碍、过度担心及悲观厌世等症状，但两者都表现为胸闷、胸痛、心悸、气短及呼吸困难，这为医生的临床诊断带来了困难。住院冠心病患者中89%存在焦虑或抑郁情绪，因为心脏病与焦虑抑郁有共同的通路——即均由下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋所致，所以传统生物医学模式所推崇的生活方式改变、药物及器械治疗是远远不够的，医生的使命是既要治病，又要救人，这要求传统生物医学模式向心理-生物-社会医学模式的转换，因此双心医学应运而生。心脏与心理既是朋友又是敌人，如何化敌为友是现代化医生在治疗过程中面临的关键问题。医生可根据PHQ-9及GAD-7问卷判断心血管病患者是否存在心理问题，然后决定是否联合抗焦虑抑郁治疗。了解患者的心脏状况，更了解患者的心理，才能成为一位真正称职的医生。