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最新共识:糖尿病肾病之争议问题

2015-02-05 17:23 阅读:386 来源:丁香园 作者:学海无涯 责任编辑:学海无涯
[导读] 为了改善糖尿病肾病(DKD)预后,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)大会针对一些有争议的问题展开讨论,包括:

    为了改善糖尿病肾病(DKD)预后,改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)大会针对一些有争议的问题展开讨论,包括:

    1、流行病学;2、尿白蛋白;3、血糖控制;4、RAAS 阻滞剂;5、血压控制;6、他汀运用。

    该大会内容近日发表在 Kidney International 杂志上。

    DKD 的筛查和评估:尿白蛋白

    尿白蛋白能预测患者预后以及作为治疗的指征。大会建议尿蛋白正常的患者也要进行定期尿检。但关于尿蛋白检测仍存在几个问题:

    1、频率:尚无定论,次数少会导致漏检,但更经济。

    2、作为预测因子的优越性:不确定。

    3、定期检查:对于无其他治疗方案可选的患者,不确定。

    4、治疗:微量蛋白尿本身不会加重病情,尚不确定是否要单独治疗尿蛋白。

    5、临床意义:尚不确定治疗后多大幅度的尿蛋白减少才会具有临床意义。

    6、ACEI 或者 ARB 对尿蛋白比其他降压药的优越性:尚有争论。

    糖尿病患者的蛋白尿及肾小球滤过率降低可以单独出现也可以一起出现。

    血糖控制

    HbA1c 控制至 7% 能有效降低糖尿病微血管并发症。更严格控制血糖降低了并发症,但也伴随着低血糖及其他潜在致死原因。强化血糖控制对长期糖尿病患者并发心血管疾病(CVD)影响甚微。

    有研究表明 HbA1c 与死亡率呈 U 型相关。根据患者的营养状况决定患者的 HbA1c 才是最有利的。

    肾移植后糖尿病患者,免疫抑制剂的使用也会影响血糖控制,可能会导致新发糖尿病。对于这部分患者,尚没有明确最佳的血糖控制范围。移植前 HbA1c≥8% 移植后的死亡率会相对较高,所以移植前控制血糖也很重要。

    2 型糖尿病的低龄化也为血糖控制带来了困难。

    大会总结:

    1、控制血糖时需要考虑各种因素,包括:年龄、体重、患病时间、CKD 的严重程度等。

    2、重视低血糖,可能需要调整治疗方案和目标 HbA1c,或者采用更精确反应血糖的指标如糖化白蛋白。缺乏数据指导晚期 CKD 患者控制血糖。

    特殊治疗

    1、DKD 中二甲双胍的应用:有研究表明患者 eGFR≥45ml/(min·1.73m2)可以使用二甲双胍,<45ml/(min·1.73m2)时需要慎重,<30ml/(min·1.73m2)应禁用。

    大会分析乳酸酸中毒主要是由于肾小管分泌作用的丢失造成的,只有急性肾损伤或血容量快速减少时才会引起。因此,CKD 患者应提供纸质说明提醒何时停用二甲双胍。

    有证据表明 eGFR 达到 45ml/(min·1.73m2)的患者二甲双胍每天最大用量不超过 1000mg,eGFR<ml/(min·1.73m2)应停用。但当患者的肾功能稳定,且其他控制血糖的药物或者其他药物有明显的副作用时,即使 eGFR 在 15-29ml/(min·1.73m2)也可以使用。

    2、胰腺或胰岛细胞移植:钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性是移植患者发展为 ESRD 的主要原因。事实上,接受胰岛移植的患者生存率更低。移植前 CKD 患者出现肾毒性的风险更高。目前有研究表明他克莫司和环孢霉素的肾毒性并无差别。总而言之,对某些患者,移植会增加 CKD 的发生。

    大会总结:胰腺或胰岛细胞移植可能会加重肾损伤,移植前应考虑 GFR.对于 eGFR<60ml/(min·1.73m2)时,要监测肾功能。

    治疗方案建议

    1、脂质调节

    大会分析控制脂质能预防动脉粥样硬化病,减缓 DKD 的发展。只有包含他汀才能降低 CKD 中 CVD 的发生。

    Meta 分析提示糖尿病患者有或没有基础心血管疾病,他汀治疗都有相似的好处。大会建议 eGFR<60ml/(min·1.73m2)的 CKD 患者应按指南使用他汀。尚缺乏实验确定 LDL-C 目标值。美国心脏协会 / 美国心脏病学院建议使用最大耐受量的他汀,而不是考虑 LDL-C 目标值。

    不建议透析患者开始使用他汀。但持续使用他汀的患者一旦开始透析也不必要停用。他汀的治疗效果与 DKD 的严重程度有关。对于没有透析患者,有或没有蛋白尿及 DKD 都不影响他汀的作用。他汀对于肾移植患者疗效不确定。但也可以使用。

    2、血压控制

    大会认为将血压控制在 130/80mmHg 不仅困难而且是否有效还有待研究。然而 KDOQI 及 KDIGO 仍在采用此标准。尚没有实验研究血压控制对肾脏预后的影响。

    RAAS 阻滞剂具有心血管及肾脏保护作用。尚没有实验比较 ACEI 及 ARB 的作用。但 ACEI 及 ARB 联用是有害的。RAAS 阻滞剂对于早期、晚期肾病都有效。对于血压正常的 CKD 患者效果还不清楚。

    近来糖尿病是否需低钠饮食有了争议。大会认为低钠饮食能加强 ACEI/ARB 的降压及抗尿蛋白作用,增加肾脏保护作用。虽然对于 DKD 现在仍有很多问题亟待解决,但总体来说,还是取得了很大的进步。
 


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