静脉用硝酸甘油是我们治疗心肌梗死、高血压危象和急性失代偿性心力衰竭的主要药物，可替代的选择很少，而且经常有不良事件。而上周的《**》报道，美国***甘油唯一制造商——巴克斯特国际减少了静脉用硝酸甘油的**，导致全美国许多医院的急诊科无药可用。

    那么对于急性失代偿性心衰导致的急性肺水肿（APE），还有哪些药物可供选择呢？替代药品有哪些？

    静脉用硝酸甘油短缺时可用哪些药物替代？
 

    q可选择的药物

    1.大量硝酸甘油皮肤贴片

    Bryan D. Hayes博士（马里兰大学的ED药剂师和毒理学家）建议急诊医生在急性冠脉综合征治疗中选择替代性的方案，如硝酸甘油皮肤贴片或舌下片剂。 Hayes说，药物短缺导致他们医院的静脉用硝酸甘油库存仅剩几瓶。急诊医学博士的博客提供了静脉用硝酸甘油与皮肤贴片二者之间过渡的便利药学咨询。在APE病例中，Bafuma说他试图避免使用硝酸甘油皮肤贴片，因为起效延迟使得它的作用无法预测。

    2.硝酸甘油喷雾

    Justin Hensley博士（德克萨斯州农工大学健康科学中心急诊医学助理教授）说，在APE病例中，他使用400 mcg的硝酸甘油喷雾剂每4分钟一喷，即每分钟100微克剂量。Corey Slovis博士（田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学急诊医学系主任）说，喷剂是一种不错的选择，并强调滴定是这个装置的关键。Bafuma说他将会尝试这种方法。

    3.舌下含服硝酸甘油

    Anand Swaminathan博士（纽约大学急诊医学助理教授，贝尔维尤急诊医师）喜欢使用硝酸甘油舌下含服而不是使用硝酸甘油皮肤贴片。给予一片剂量为400mcg的硝酸甘油，Swaminathan说吸收大约为70-80微克/分钟。

    Slovie说药物有叠加效应。“如果大约5分钟后血压维持不变，我们会将剂量加倍”,“因为在使用硝酸甘油的过程中一些病人的血压下降，所以我们会从使用一片舌下硝酸甘油片开始，然后升级为双气道正压通气（BiPAP）或连续气道正压通气（CPAP）配合硝酸甘油共同使用，在治疗最严重的病人时。

    医生在使用速尿之前，会用胸部X射线确认患者液体超负荷。这是因为症状有时与COPD急性发作、肺炎或肺癌混淆，并在这些疾病时使用速尿会使症状加重或增加死亡率（参见下面的袢利尿剂）。

    如果病人气喘，他们还使用支气管扩张剂。当患者需要更多的硝酸甘油片时，他们就能迅速鉴别引起患者症状的病因。

    4.静滴ACEI类药物

    对急性心力衰竭，Hayes建议使用依那普利减轻前负荷和硝酸甘油减轻后负荷。在APE病例中也会考虑依那普利，但它不作为一个完整的选择，而是其他选择之外的选择。他喜欢ACEI类药物是因为该类药物可”切断神经激素的激活“.Swaminathan通常从低剂量依那普利1.25毫克静滴开始，除非患者可能会有低血压。

    5.尝试硝普钠

    Hayes说硝普钠能同时降低前负荷和后负荷，但他指出硝普钠最近价格飞涨。有些人担忧***对新陈代谢的毒性，尽管Slovis表示这些事件”非常、非常罕见，从不在急诊科中出现“,因为出现毒性不良反应需要硝普钠高剂量并且使用很长时间。Awad（罗格斯临床药房助理教授）提醒大家需要注意，硝普盐不是肝衰竭或肾衰竭患者的明智选择。因为起效更快，减少剂量调整和更少的不良事件，尼卡地平将会是控制高血压更好的选择（见下文）。

    6.考虑使用尼卡地平

    对急性失代偿性心力衰竭，Awad强调一项研究建议1mcg/kg/min是尼卡地平使用的最佳剂量。本月早些时候，Awad 研究了尼卡地平在急性失代偿心力衰竭中的作用。

    q避免使用的药物

    （1）奈西立肽

    一些人可能会好奇他们是否应该将在急性心力衰竭治疗中以失败告终的奈西立肽重新应用于临床，特别是一些医院还没有停止应用它。Awad回顾了文献，总结出奈西立肽废弃不用是适当的。Swaminathan也持相同意见。

    （2）袢利尿剂作为一线药物

    过去医生选择袢利尿剂（如速尿）是因为他们相信APE是由于容量超负荷造成的，Swaminathan说。他称那是最近美国急诊医学会议的说法，最近的研究表明APE实际上是液体的转移。”速尿没有作用，除非你能扭转严重的后负荷增加和切断神经激素的级联反应“,Swaminathan说。”使用速尿会让病人在第一个10-20分钟状况加重，而这段时间是APE治疗的关键时刻。“qSlovis的建议

    舌下含服硝酸甘油1-2片/每5分钟×3次---重新评估血压，如果血压控制良好，可以过渡到硝普钠或硝酸异山梨酯。使用硝酸甘油皮肤贴片或长效硝酸甘油如果血压不能很好地控制（>160/100），那么考虑下列方法（无特定的顺序）：

    （1）静脉注射卡托普利，每次0.625-1.25mg

    （2）静脉注射肼苯哒嗪，每次5-10mg

    （3）静脉注射硝普钠

    ”这些药物在急诊科的数据是有限的，但它们也是合理的选择“,Slovis说。在有硝酸甘油静脉制剂是还是首选静脉用硝酸甘油。Slovis说：”即使是没有时最好的药物，每个医生仍然想尽他们最大的努力。“