不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议

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不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议

中华医学会心血管病学分会 
中华心血管病杂志编辑委员会
执笔 陈纪林

定义和分型

定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征
分型：初发劳力型心绞痛（2月以内）
恶化劳力型心绞痛
静息心绞痛
梗死后心绞痛
变异型心绞痛

诊 断
根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点：
（1）    应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性
（2）    心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值
（3）    UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验

不稳定心绞痛的危险度分层

注意：
陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组
左室射学分数（LVEF）〈40%时归入高危组
心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组
横向指标不一致时，按危险度高的指标归类

不稳定心绞痛的非创伤性检查
目的：判断患者病情和预后
方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等
选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验
（2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验

冠脉造影检查 
对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗

不稳定心绞痛的预后影响因素
1 心室功能：最强的***危险因素
2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变
3 年龄
4 合并其他的器质性疾病 
药物治疗
一般内科治疗
UA急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛 
抗血小板治疗


抗凝治疗
对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。
肝素——肝素5000单位静脉注射，继以1000U/小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。
低分子肝素——现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。

硝酸甘油治疗
β-受体阻滞剂 
对于控制心绞痛症状和改善预后均有好处，除非有禁忌症，应常规使用。
美托洛尔25-50mg，每日2-3次
阿替洛尔12.5-25mg，每日2次
比索洛尔5-10mg，每日一次
但对于不伴劳力型心绞痛的变异型心绞痛不主张使用 
钙拮抗剂 
变异型心绞痛可使用地尔硫卓30-60mg，每日3-4次
溶栓治疗
已有的临床研究证实，采用AMI的溶栓方法治疗UA有增加AMI发生率的危险，因此不主张使用。

不稳定心绞痛的介入治疗和外科手术治疗
对于大多数的患者，介入治疗应选择在病情稳定至少48小时后进行
对于高危患者如存在以下情况应行急诊介入治疗或CABG：心绞痛内科强化治疗后仍反复发作；心绞痛发作时间超过1小时，药物治疗不能缓解发作；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳或有严重的心律失常，必要时可使用IABP稳定血流动力学。
对于左主干病变和弥漫性冠脉病变不宜使用介入治疗，应选择CABG治疗

出院后的治疗方案 
随访：低危患者1-2月随访一次；中高危患者每月一次，如病情稳定，随访半年即可。
健康宣教和控制并存冠心病的危险因素
药物治疗 
阿司匹林：小剂量50-150mg/d维持长期使用
β 受体阻滞剂：不主张突然减量和停药
调脂治疗主要使用他汀类药物控制血胆固醇在理想水平，TC〈4.1mmol/L或LDL-C〈2.6mmol/L；TG应〈1.69mmol/L，当〉2.26 mmol/L时，可使用贝特类药物
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