上海市三医院手术室火灾

    系空气净化器故障所致

    分管消防副院长被免职 院长受行政警告

    上海第三人民医院“8·24”手术室火灾系由三楼2号手术室一通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致，当时正在1号手术室内接受全麻下肢截除手术的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨，市卫生局向各媒体通报说，经公安、消防、卫计委门认真核查，8月24日晚发生在上海交通大学医学院附属第三人民医院外科大楼三楼手术室的火灾“事故原因基本查明，相关责任人已得到处理”。医院分管消防安全的副院长陈爱东被免去副院长职务，医院院长方勇受到行政警告处分。

    通报称，根据现场监控录像和多方调查，24日19时30分许，朱某因车祸被送入第三人民医院三楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共6名医护人员，包括2名手术医生、2名麻醉医生、2名护士。手术后期，一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许，另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火，即取灭火器扑救，无果后则赶到二楼用座机报告医院总机室。与此同时，火势蔓延至1号手术室，另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警，后因烟雾很大无法返回手术室。2名手术医生继续缝合伤口，但终因照明断电、烟雾浓重，在查明呼吸机工作正常（一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右）、手术床在停电状态下却无法搬动后，只得撤离现场寻求救援。

    事发后的医学专家论证则明确提示，如果当时选择紧急搬离病人，去除呼吸机，采用简易呼吸器（即“捏皮球”）方式辅助病人呼吸，手术室大量有毒气体势必进入病人体内，会导致严重后果。

    市应急联动中心当天21时56分接警，迅速调派13辆消防车赶赴现场处置，首批消防力量5分钟内赶到现场。根据医院保安和医务人员提供的信息，消防队员进入三楼1号手术室发现被困患者朱某时，其呼吸软管已脱落（事后发现其断口呈熔融状）。朱某被抬至三楼楼梯口，经现场抢救无效死亡。在救援行动中，消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。火灾于25分钟后被扑灭。

    经消防部门认定，起火原因为手术楼三楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方调查小组认为，火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节，手术室等特殊区域应急预案缺失，由此造成医务人员应急反应能力不足。

    为举一反三，消除火灾隐患，杜绝类似事故再次发生，目前全市医疗卫生系统正开展安全大检查，重点检查医院手术室、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备，并针对性地举行消防模拟演练。卫计委门还将会同消防部门，组织专家开展专题研究，尽快建章立制，并形成可操作的医院特殊部位消防具体规范。