《蔡淦治疗慢性胃炎的临床经验》内容预览
    蔡淦教授系上海市首届名中医，博士生导师。上海市中医脾胃病医疗协作中心主任.国家中医药管理局重点专科脾胃病学科带头人。全国著名中医内科临床家、教育家。全国继承名老中医药专家学术经验指导老师，全国普通高等教育中医药专业精编教材《中医内科学》主编。其治学严谨，医术精湛，推崇东垣脾胃学说，主张用药柔缓，重在调理，兼顾扶正。
我们在三年的跟师学习过程中，对蔡师诊治脾胃病的经验有了一些认识和体会，现就蔡师诊治慢性胃炎的经验作一介绍。1 病机关键，肝郁脾虚慢性胃炎是指胃黏膜的反复慢性炎症性病变.淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可见胃腺萎缩减少，黏膜层呈特异再生性改建。病情发展胃黏膜增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成不典型增生。主要临床表现有胃脘胀痛或隐痛，嗳气，泛酸，食欲不振，饱胀等。在正常情况下，胃的功能是受纳食物(即水谷1，由脾之运化、肝之疏泄共同完成受纳、运化、腐熟水谷之功能。若患者素体脾虚，或久病伤脾，或劳倦过度，或饮食所伤，损伤脾胃，致中气不足，则发生脾胃虚弱。而忧郁恼怒，情志不遂，肝失疏泄，克脾犯胃，也是慢性胃炎另一常见原因。

    蔡淦教授根据长期临床经验总结，认为慢性胃炎病机关键是脾虚肝郁，夹湿热或郁热为患。但脾虚肝郁是最多见的证型。临床应围绕健脾益气、疏肝理气[作者简介]朱梅萍(1961一)，女，上海人，副主任医师，主要从事中医脾胃病临床及医院医疗管理工作。治疗。常用党参、白术、茯苓、陈皮、甘草等健脾益气。用木香、郁金、延胡索、木蝴蝶等行气疏肝.同用左金丸以辛开苦降，泄肝和胃，用海螵蛸、煅瓦楞止酸。全方具有健脾和胃、理气止痛、泄肝止酸的功效。从而使脾运得健，气机通畅，使胃恢复通降之职。
    湿热内蕴，清胃化湿蔡淦教授擅长治疗慢性胃炎.除健脾疏肝治则外.清热化湿法也是经常合并应用的方法。慢性胃炎常见的症状是胃脘胀痛，痞塞，暖气等，如出现口气秽浊，舌苔黄腻等表现，则常提示胃有湿热之证，辨证时除有脾虚肝乘之因外，尚有湿热内阻，其发生由于脾虚不运，湿浊内停而化热，或患者嗜食膏粱厚味所致。在用药上.蔡淦教授常用连翘、蒲公英、象贝母、虎杖、黄连、黄芩等，旨在清胃，常与川厚朴、苍术、石菖蒲、佩兰等化湿之品同用。《神农本草经百种录》：“连翘气芳烈而性清凉，故凡在气分之郁热皆能已之??”
蔡师尤其喜用蒲公英，其常引《本草新编》之说，“蒲公英，至贱而有大功，惜世人不知用也。阳明之火，每至燎原，用白虎汤以泻火，未免太伤胃气。盖胃中之火盛，由于胃中土衰也.泻火而土愈衰矣??蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平.既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍”[ 。同时，蔡师又强调，应用清热化湿药物应注意：苦勿过寒.燥勿太过，以免重伤脾胃气阴。

    脾胃阴虚，养阴增液脾胃阴虚证是指脾胃阴津亏损，失于滋润.导致脾胃运化失职和虚热内生所表现的证候。在慢性胃炎患者中.其发生多由饮食不节，过食辛辣之品，或劳倦思虑过度，或外感邪气侵犯，或汗、吐、下后，或慢性疾病日久，或误治、失治等原因，耗伤阴血津液而成。临床表现常见食少纳呆，口唇干燥，脘腹胀闷、食后尤甚、揉按胀满可减，心烦少寐，手足心热，小便短少，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。蔡师虽强调肝郁脾虚，湿热内蕴是慢性胃炎常见病机，但湿热、郁热又均可伤及脾胃阴液，正如吴瑭所云：“湿热多伤脾胃之阴。”蔡淦教授在治疗脾阴虚病证时，注重用润法治疗，即注重阴液的补充.处方用药常选择补脾药与养阴药合用，选方如四君子汤合增液汤加减，药用：太子参、白术、茯苓、生甘草、山药、扁豆衣、南沙参、北沙参、麦冬、生地黄等.其功效主要是健脾补气养阴增液，并在上述基本方中加用石斛。在用药上又重用太子参和石斛，因太子参有健脾补气的功能，补而不腻，是治疗脾气虚证的主药，常用剂量为15～30 g;石斛性属清润，清中有补，补中有清，《本草纲目拾遗》日：“清胃除虚热，生津;己劳损，以之代茶，开胃健脾。”[33蔡淦教授在临床上使用石斛，主要用于脾虚兼有阴虚胃热者，辨证属脾阴虚则通常都选择此药。无论是胃病还是肠病只要符合脾胃阴虚之证皆可采用。由于其有厚肠胃的功能，养阴又不润肠，因此对于有口干舌红而大便不实的患者非常适用。

    久病入络，活血化瘀蔡淦教授对脾胃病的治疗常用的方法是健脾、疏肝、清热、化湿等法，但在具体的治疗中，蔡教授对于病程较长的患者，特别是用一般治疗方法疗效欠佳者.根据叶天士“久病入络”学说，常采用辛润通络之意，加用活血化瘀药可获得较理想的疗效。此类患者临床多表现为胃脘痛局限固定，或痞闷不适，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩或细涩。血瘀轻者给予延胡索、香附、路路通、鸡血藤、郁金、五灵脂、川芎、当归;重者用莪术、穿山甲、桃仁、鬼箭羽、三棱等;在病种上尤其适用于慢性浅表萎缩性胃炎伴有肠化和不典型增生的病例，活血药加上理气药取其推动作用，使血随气行。活血化瘀药用于慢性萎缩性胃炎伴有肠化和不典型增生的治疗，能改善胃部血液的微循环，使胃的血管通畅.血液供应充足.促进胃的蠕动，这对于缓解胃脘部的胀闷、疼痛均有明显疗效。
    邪恋胶结，清热解毒慢性萎缩性胃炎常见有肠化、异型增生改变，胃镜下见散在不规则颗粒或结节，呈扁平隆起，大小不一。蔡教授认为.此为脾虚夹气滞痰凝瘀血为患，变生郁热，酿为热毒，耗伤营阴，胃膜失养所致，放任发展有演变积聚之虞。由于本病多病程久，病情缠绵，治疗上应虚实兼顾，驱邪扶正，除了针对脾虚、气滞、痰凝、血瘀病理因素，采用健脾行气，化痰活血的方法外，尚须注意清除热毒，热毒不去，则邪恋胶结，损伤营阴脉络，正气难复。常用清热解毒药物有白花蛇舌草、藤梨根、木馒头、石见穿、白花蛇舌草等，用量多在30 g。《陕西中草药》记载藤梨根能“清热解毒，活血化瘀，抗癌”
    木馒头始载于《本草纲目》 ，又名薜荔果，性味甘平，涩，无毒，具有消肿解毒.活血利湿功效。此二味药临床上一般很少应用于脾胃病中慢性炎症或溃疡病的治疗，蔡淦教授取藤梨根抗癌，木馒头消肿解毒之性，以消散诸邪壅结之毒，从而达到治疗目的。蔡淦教授常用藤梨根30g，同白花蛇舌草、蒲公英、连翘、黄连同用以加强解毒抗癌作用，热毒重者，再配伍木馒头、石见穿、蜀羊......