《足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南》内容预览

    随着对“以当前最佳的研究证据、医生技能和经验、患者意愿和价值观”为要素的循证医学[1～3]在中国儿科医生中的普及和深入，也随着对临床研究医学伦理学认识的逐步深化，以负责和明智的态度，评价当前的足月儿缺氧缺血性脑病(HIE)治疗方法的疗效和安全性(尤其是对于发育中的脑损伤)，既是对中国过分积极的足月儿HIE特殊神经保护治疗的反思，也是对未来更科学的足月儿HIE治疗方法的探索。

　　卫计委新生儿疾病重点实验室新生儿脑损伤课题组(简称课题组)、《中国循证儿科杂志》编辑部和国际GRADE 工作组中国中心，以GRADE(Grading ofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)指南制作流程为标准，对国内外治疗足月儿HIE相关方法的文献进行了全面的检索和慎重的评价，历时3年8个月制定了足月儿HIE循证治疗指南。本指南电子版在《中国循证儿科杂志》网站(www.cjebp.net)可全文免费下载。

　　指南推荐意见　支持对症治疗　支持对症治疗的目的是阻断缺氧缺血原发事件和避免或减轻继发性脑损伤，是HIE的非特异性基础治疗措施。反之，这些治疗措施也并非只有HIE时才适用，对其他原因导致的围生期脑损伤同样适用。支持对症治疗也是新生儿重度窒息产房复苏后进入NICU后续治疗的重要组成部分，与新生儿复苏具有同等重要的作用。

　　国外有新生儿复苏?高危新生儿复苏后稳定项目(NRP?STABLE)或新生儿复苏、高危新生儿的急症处理项目(NRP?ACoRN)作为复苏后管理的指导，强调了临床管理的连续性和整体性，所有其他任何治疗措施都必须基于支持对症治疗基础之上。推荐维持适当的通气和氧合(1D)推荐说明：来自于经典专著[4～7]认为，低氧血症和重度高碳酸血症均可损害脑血流自主调节功能，导致压力被动性脑循环。

　　因此，应维持正常的氧分压和二氧化碳分压，避免低氧血症、高氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症的发生。推荐维持适当的脑血流灌注，避免血压剧烈波动(1D)推荐说明：来自于经典专著[4～7]认为，HIE存在压力被动性脑血循环，任何轻度的血压波动都会加重脑损伤。因此，应维持正常动脉血压值，避免发生体循环低血压(加重缺血)、高血压(导致脑出血的风险)和血液高凝状态。虽然已证实多巴胺可升高血压，但有效剂量、疗程、与其他治疗的相互作用还不清楚。

　　仅有的1项小样本RCT研究(n=14)[8]不足以证实其可降低足月儿HIE的病死率和严重伤残率。推荐维持适当的血糖水平(1D)推荐说明：来自于经典专著[4～7]认为，低血糖和高血糖对HIE患儿都是无益的，尤其是急性期低血糖。血糖维持在4.2～5.6mmol·L-1，避免低血糖加重脑损伤。避免高血糖，因其高渗透作用可能导致脑出血和血乳酸堆积等不良结局。

　　推荐适量限制入液量，预防脑水肿(1D);不建议常规使用甘露醇预防脑水肿(2D);不建议使用激素减轻脑水肿(2D)推荐说明：来自于经典专著[4～7]认为，HIE患儿常同时存在抗利尿激素异常分泌综合征和肾功能障碍，供给过多的液体可增加脑组织中水的含量而加重脑损伤，但不能以牺牲正常血压和内环境稳定为代价，应维持尿量>1mL·kg-1·h-1。

　　HIE脑水肿主要为细胞毒性水肿，甘露醇虽能减轻脑水肿，但不能减轻最终脑损伤程度，只有在颅内压明显升高，导致脑灌注压严重下降时使用甘露醇。德尔菲法表决结果：常规使用甘露醇预防脑水肿，34票建议不使用，6票建议使用;使用激素减轻脑水肿，27票建议不使用，13票推荐不使用。推荐苯巴比妥作为控制惊厥一线用药(1D)，不建议......

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