肩难产病例诊治经验实用分析总结
2020-03-04 08:14
阅读：21079
来源：爱爱医
作者：张素菊
责任编辑：
[导读] 通过病例分析肩难产发病原因、影响、处理和预防
肩难产的定义：胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿 称为肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体免出的平均时间为24秒，肩难产的情况下，平均时间为79秒。当胎头娩出后60秒内胎儿尚未完全娩出则诊断为肩难产。
发病率：胎儿体重在2500~4000g时为0.3%~1%，4000~4500g时为3%~12%，≥4500g为8.4%~14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，而且事先无法预测。
病例分享：
一般信息：孕妇，32岁，经产妇。12月20日因孕9月余阵发性下腹胀痛伴见红5小时余入院。
病史情况：末次月经2019-03-17，预产期2019-12-24。平素月经规则。有建卡并定期检查，未查及胎儿及孕妇异常情况。整个孕期无**流血表现，无双下肢肿胀。糖耐量检查正常。于2019年12月19日21时许开始出现轻度下腹部胀痛及见红，量少，色红，无血块，无**流水样液，于12月20日2时40分入院待产。既往史无传染病史及血液病史等，无药物过敏，孕2产2，均为头位顺娩，无巨大儿史，孩子体健。
体格检查：体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围，身高157cm，体重60Kg。常规查体未及异常，专科检查：宫高35cm，腹围102cm，单胎头位，已入盆，不规律宫缩，胎心音140次/分。外阴少量血污，无活动性出血，骨盆外测量各经线数值正常，子宫无压痛。阴查：**内少量暗红色血液，宫颈口未见活动性出血，宫颈管未消，质软，居中，宫口未扩张，头先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活动可，坐骨切迹可容3横指。胎方位枕左前位。入院诊断：孕3产2孕39+3周，头位，先兆临产。
处理经过：
1.入院后予血尿常规、乙肝两对半，梅毒，艾滋病及丙肝相关抗体，凝血功能、生化、血糖等项目检验，未及异常。胎儿超声检查：双顶径9.1cm，头围32.8cm，腹围33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指数11.2cm，胎盘附着于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II级，CDFI：脐动脉S/D=2.43。超声提示：宫内妊娠、活单胎、头位。
2.入院后当时下午开始出现规律宫缩，12月21日01时宫口开大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1时30分宫口开全，2时10分胎头娩出，胎肩未下，查前肩嵌顿于耻骨联合上方，胎儿下颏紧贴产妇会**，予屈大腿法指导产妇用力并向下牵引胎头，胎肩仍未能娩出，即在耻骨联合上向后下加压前肩，同时向下牵引胎头并继续指导产妇用力后于02时24分协助助娩出胎体，从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟。
3.胎儿出生1分钟Apgar评分6分（呼吸、反应、肌力、肤色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通畅，常压给氧，**足底处理，2分钟Apgar评分9分（肌力扣1分），5分钟Apgar评分9分（肌力扣1分）。
4.胎儿前肩娩出后出现宫缩乏力，予缩宫素静滴、**以及冷敷子宫，予卡贝缩宫素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等处理后子宫收缩好转，出血减少，产时经**失血约350ml。
产后恢复良好，新生儿住院期间未出现异常表现，产后三天后予出院。出院诊断：1、肩难产 2、宫缩乏力 3、、孕3产3孕39+4周头位分娩4、单胎活产 。
分析：
一、诊断方面：
本病例在分娩时，从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟，远大于诊断肩难产的60秒的分界点，明确前肩嵌顿在耻骨联合上方，胎儿下颏紧贴产妇会**，从临床表现已及分娩所需时限上均符合肩难产的诊断条件。当胎头娩出后，胎颈出现回缩，使胎儿颏部紧压会阴，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形的情况即可诊断肩难产。本例新生儿出生体重3500克，不属于巨大儿。当胎儿为巨大儿时，在产程中出现产程图减速期延长或者第二产程大于1小时，将预示会发生肩难产，发生率可以从10%增高至35%。
二、肩难产发生的原因：
主要有巨大胎儿、B超检查胎儿胸径及胸围、肩围过大、胎儿异常、骨盆异常等方面的原因。本例产妇是经产妇，孕期检查以及入院时检查血糖无异常，可除外糖尿病的影响；已经足月顺产2孩，因此不存在骨盆异常的原因；而新生儿出生时体重为3500克，亦排除了巨大儿方面的原因；孕期的检查以及B超检查均未有提示胎儿畸形及胎儿水肿等异常，可以除外胎儿异常的原因，但B超检查未做胸径、肩围、胸围的测量，因此无法通过它们与双顶径、头围的比较预测是否有这方面因素导致肩难产发生的可能，但排除其他的病因的情况下，这方面原因导致发生肩难产的可能性对于本产妇来说是最大的。在这方面可以和超声检查医生沟通，在产前的B超检查当中常规做这些项目的检测以及比较，以有利于临床对肩难产做出较准确的预测，有利于帮助孕妇选择最有利的分娩方式，尽最大可能保证母儿的安全。
三、肩难产对母儿的影响
1、对胎儿以及新生儿的影响：肩难产在前肩嵌顿的时候，会因为压迫使血流受阻而导致胎儿缺氧，胎儿胸廓在产道内受挤压不能建立呼吸，可以导致出生时出现不同程度的新生儿窒息，严重者可以导致胎死宫内、死产、颅内出血等。本例胎儿在娩出后仅出现轻度窒息，未有产伤发生，属于预后较好的一种情况。肩难产的情况下，需要做好新生儿窒息抢救的准备，如稀释后的肾上腺素、**等药物、新生儿气管插管物品、必要时请新生儿科医生到产房协同进行新生儿的处理等，尽可能把不利影响降到最小。娩肩的过程中注意胎儿面部肤色的变化，胎心律的变化，有无脐带脱垂受压等异常。从预防医疗**的层面出发，还要在肩难产发生的第一时间告知产妇及家属，胎儿及母体有可能会发生的损伤，并取得产妇及家属的理解及配合。
2、对母体的影响：可以因为子宫收缩乏力、产道长时间受压以及在助产时进行**操作而导致产后出血，严重的分阴裂伤、尿瘘、粪瘘等严重并发症。
本例产妇就在产后出现了子宫收缩乏力的情况，经过药物及物理方法积极处理后好转，未发生产后出血。产妇在娩肩的过程中，会有心理以及生理上的各种不适感，还因为长时间配合用力娩肩而消耗体力、精力过大，导致疲倦乏力等，均会对产后子宫收缩产生一定的不利影响而导致出血过多。
本例产妇为经产妇，且足月经**分娩过2次，相对于初产妇来说，产道松弛度、骨盆连结的松弛度均要大一些，在分娩过程中并未出现软产道裂伤的情况，属于较好的一个情况。但是否会对盆底功能产生远期的不利影响，则需要观察产后恢复情况判断。
四、肩难产的处理：
本例产妇在肩难产发生时，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用压前肩法，并向下牵引胎头，最终成功娩出胎儿，大概50%的肩难产通过以上两种方法可以得以成功解决。其他处理方法还有旋肩法、四肢着地法、牵引后臂娩后肩法、断锁骨法、Zavanelli方法。比较常用的是本例产妇使用的屈大腿法以及压前肩法。
在牵引胎头帮助胎肩娩出的过程中，需要注意避免使用暴力，以免导致母儿的损伤。
五、肩难产的预测及预防，见图四。
发病率：胎儿体重在2500~4000g时为0.3%~1%，4000~4500g时为3%~12%，≥4500g为8.4%~14.6%。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，而且事先无法预测。
病例分享：
一般信息：孕妇，32岁，经产妇。12月20日因孕9月余阵发性下腹胀痛伴见红5小时余入院。
病史情况：末次月经2019-03-17，预产期2019-12-24。平素月经规则。有建卡并定期检查，未查及胎儿及孕妇异常情况。整个孕期无**流血表现，无双下肢肿胀。糖耐量检查正常。于2019年12月19日21时许开始出现轻度下腹部胀痛及见红，量少，色红，无血块，无**流水样液，于12月20日2时40分入院待产。既往史无传染病史及血液病史等，无药物过敏，孕2产2，均为头位顺娩，无巨大儿史，孩子体健。
体格检查：体温、呼吸、脉搏、血压均在正常范围，身高157cm，体重60Kg。常规查体未及异常，专科检查：宫高35cm，腹围102cm，单胎头位，已入盆，不规律宫缩，胎心音140次/分。外阴少量血污，无活动性出血，骨盆外测量各经线数值正常，子宫无压痛。阴查：**内少量暗红色血液，宫颈口未见活动性出血，宫颈管未消，质软，居中，宫口未扩张，头先露棘上3cm，胎膜未破，坐骨棘平伏，尾骨弧度正常，骶尾活动可，坐骨切迹可容3横指。胎方位枕左前位。入院诊断：孕3产2孕39+3周，头位，先兆临产。
处理经过：
1.入院后予血尿常规、乙肝两对半，梅毒，艾滋病及丙肝相关抗体，凝血功能、生化、血糖等项目检验，未及异常。胎儿超声检查：双顶径9.1cm，头围32.8cm，腹围33.3cm，肱骨6.2cm，股骨7.1cm，羊水指数11.2cm，胎盘附着于前壁，厚度3.3厘米，成熟度II级，CDFI：脐动脉S/D=2.43。超声提示：宫内妊娠、活单胎、头位。
2.入院后当时下午开始出现规律宫缩，12月21日01时宫口开大6cm，羊水囊自然破膜，羊水清。1时30分宫口开全，2时10分胎头娩出，胎肩未下，查前肩嵌顿于耻骨联合上方，胎儿下颏紧贴产妇会**，予屈大腿法指导产妇用力并向下牵引胎头，胎肩仍未能娩出，即在耻骨联合上向后下加压前肩，同时向下牵引胎头并继续指导产妇用力后于02时24分协助助娩出胎体，从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟。
3.胎儿出生1分钟Apgar评分6分（呼吸、反应、肌力、肤色扣1分），立即予擦干，保暖，吸痰，保持呼吸道通畅，常压给氧，**足底处理，2分钟Apgar评分9分（肌力扣1分），5分钟Apgar评分9分（肌力扣1分）。
4.胎儿前肩娩出后出现宫缩乏力，予缩宫素静滴、**以及冷敷子宫，予卡贝缩宫素肌注，米索前列醇片0.4mg塞肛等处理后子宫收缩好转，出血减少，产时经**失血约350ml。
产后恢复良好，新生儿住院期间未出现异常表现，产后三天后予出院。出院诊断：1、肩难产 2、宫缩乏力 3、、孕3产3孕39+4周头位分娩4、单胎活产 。
分析：
一、诊断方面：
本病例在分娩时，从胎头娩出至胎儿完全娩出用时14分钟，远大于诊断肩难产的60秒的分界点，明确前肩嵌顿在耻骨联合上方，胎儿下颏紧贴产妇会**，从临床表现已及分娩所需时限上均符合肩难产的诊断条件。当胎头娩出后，胎颈出现回缩，使胎儿颏部紧压会阴，即表示有胎肩娩出受阻，除外胎儿畸形的情况即可诊断肩难产。本例新生儿出生体重3500克，不属于巨大儿。当胎儿为巨大儿时，在产程中出现产程图减速期延长或者第二产程大于1小时，将预示会发生肩难产，发生率可以从10%增高至35%。
二、肩难产发生的原因：
主要有巨大胎儿、B超检查胎儿胸径及胸围、肩围过大、胎儿异常、骨盆异常等方面的原因。本例产妇是经产妇，孕期检查以及入院时检查血糖无异常，可除外糖尿病的影响；已经足月顺产2孩，因此不存在骨盆异常的原因；而新生儿出生时体重为3500克，亦排除了巨大儿方面的原因；孕期的检查以及B超检查均未有提示胎儿畸形及胎儿水肿等异常，可以除外胎儿异常的原因，但B超检查未做胸径、肩围、胸围的测量，因此无法通过它们与双顶径、头围的比较预测是否有这方面因素导致肩难产发生的可能，但排除其他的病因的情况下，这方面原因导致发生肩难产的可能性对于本产妇来说是最大的。在这方面可以和超声检查医生沟通，在产前的B超检查当中常规做这些项目的检测以及比较，以有利于临床对肩难产做出较准确的预测，有利于帮助孕妇选择最有利的分娩方式，尽最大可能保证母儿的安全。
（图一：肩难产的病因）
三、肩难产对母儿的影响
1、对胎儿以及新生儿的影响：肩难产在前肩嵌顿的时候，会因为压迫使血流受阻而导致胎儿缺氧，胎儿胸廓在产道内受挤压不能建立呼吸，可以导致出生时出现不同程度的新生儿窒息，严重者可以导致胎死宫内、死产、颅内出血等。本例胎儿在娩出后仅出现轻度窒息，未有产伤发生，属于预后较好的一种情况。肩难产的情况下，需要做好新生儿窒息抢救的准备，如稀释后的肾上腺素、**等药物、新生儿气管插管物品、必要时请新生儿科医生到产房协同进行新生儿的处理等，尽可能把不利影响降到最小。娩肩的过程中注意胎儿面部肤色的变化，胎心律的变化，有无脐带脱垂受压等异常。从预防医疗**的层面出发，还要在肩难产发生的第一时间告知产妇及家属，胎儿及母体有可能会发生的损伤，并取得产妇及家属的理解及配合。
2、对母体的影响：可以因为子宫收缩乏力、产道长时间受压以及在助产时进行**操作而导致产后出血，严重的分阴裂伤、尿瘘、粪瘘等严重并发症。
本例产妇就在产后出现了子宫收缩乏力的情况，经过药物及物理方法积极处理后好转，未发生产后出血。产妇在娩肩的过程中，会有心理以及生理上的各种不适感，还因为长时间配合用力娩肩而消耗体力、精力过大，导致疲倦乏力等，均会对产后子宫收缩产生一定的不利影响而导致出血过多。
本例产妇为经产妇，且足月经**分娩过2次，相对于初产妇来说，产道松弛度、骨盆连结的松弛度均要大一些，在分娩过程中并未出现软产道裂伤的情况，属于较好的一个情况。但是否会对盆底功能产生远期的不利影响，则需要观察产后恢复情况判断。
（图二：肩难产对母儿的影响）
四、肩难产的处理：
本例产妇在肩难产发生时，先使用屈大腿法，未能成功娩出后立即加用压前肩法，并向下牵引胎头，最终成功娩出胎儿，大概50%的肩难产通过以上两种方法可以得以成功解决。其他处理方法还有旋肩法、四肢着地法、牵引后臂娩后肩法、断锁骨法、Zavanelli方法。比较常用的是本例产妇使用的屈大腿法以及压前肩法。
在牵引胎头帮助胎肩娩出的过程中，需要注意避免使用暴力，以免导致母儿的损伤。
（图三：肩难产的处理方法）
五、肩难产的预测及预防，见图四。
（图四：肩难产的预测及预防
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