睡行症（sleepwalking or somnambulism），也被称为梦游症，是在慢波睡眠期出现的、以睡眠中行走等一系列复杂行为为主要表现的睡眠障碍。睡行症多发于儿童期，偶尔发生于成人。睡行症发作时表现为从简单地在床上坐起直到行走，到处漫游，甚至狂乱地企图“逃跑”，睡眠行走时可引起摔跤或受伤等意外，常伴有一些不恰当行为，例如，于凌晨在厨房做饭、随地小便、攻击他人等，发作过程中任何时候均不清醒。睡行症患者发作后其运动活动可自发中止，可以回到床上躺下继续睡觉，事后不能回忆发作症状。睡行症发生于第一或第二个睡眠周期之末的慢波睡眠期即睡眠的非快速动眼相（non-rapid eye movement，NREM）第3～4期。因此，在夜间的前1/3睡眠时间或其他慢波睡眠增多时，则发作最为明显。睡眠剥夺、身体内部刺激如膀胱膨胀或外部刺激如噪音可促发睡行症的发作。除此之外，更为重要的是，某些药物例如安眠药、抗精神病药物、抗抑郁剂、抗躁狂剂等可以诱发或加重睡行症发生，由药物诱发或引起的睡行症通常被称为药物性睡行症。本文重点探讨药物性睡行症的常见致病药物与防止。

    1.药物性睡行症的常见致病药物

    1.1 安眠药
    1.1.1 唑吡坦
    1994年，Mendelson等首次报道了唑吡坦可引起睡行症，此后，关于唑吡坦引起睡行症的报道逐渐增多，据澳大利亚药物不良反应（ADR）咨询委员会称，在2002年唑吡坦上市的第1年即收到16份该药致睡行症的报告。最近，来自不同作者的6例病例报告中，患者在睡行症发作时表现各不相同：１例患者在凌晨试图向割草机中加汽油准备修剪草坪，结果汽油洒得满地都是；１例患者于凌晨在走廊上爬行，并告诉护士自己“要去做弥撒”，事后无回忆；还有患者在夜间做饭后自己饱餐一顿，当家属与其说话时患者毫不理会，次晨患者对此事毫无记忆。引起睡行症的唑吡坦剂量均为10mg睡前服用，睡行症发作出现在开始服唑吡坦的第1晚或前几晚服药后的1～3小时内，其中3例未合并其它中枢神经系统用药，3例合并抗抑郁药（文拉法辛、帕罗西汀），1例合并抗精神病药（阿立哌唑和喹硫平），1例睡前同时服用了佐匹克隆15mg。
    1.1.2 苯二氮卓类药物
    由于苯二氮卓类通常不增加慢波睡眠，故关于苯二氮卓类引起睡行症的报道较少，文献中仅见到国内关于阿普唑仑和羟氯安定引起睡行症的报道9，其中１例患者睡前服0.8mg阿普唑仑入睡后又于深夜23点30分起床吃东西，吃完后往脸盆中小便，然后上床睡觉，次晨醒来后对夜间发生事情无回忆，并责怪他人往自己脸盆中小便，连续几天均如此。
    1.1.3 其它
    安眠酮（又称甲喹酮，methaqualone）曾是20世纪60～70年代广泛使用的安眠剂， 后关于其不良反应的报道逐渐增多，Huapaya等于1979年报道了7例药物性睡行症中就有4例是由于安眠酮引起，表现为夜间打开房门并试图驾车外出等。安眠酮的用量为200～300mg睡前服用，这4例患者还分别合并使用了酒精、异戊巴比妥钠（50mg）和司可巴比妥钠（50mg）混合剂、泰尔登、甲硫达嗪等作用于中枢神经系统的药物。正是由于安眠酮有较多的毒副作用以及成瘾性，该药目前已经不用于安眠，而成为了国家管制的精神药品。

    1.2 抗精神病药物
    1.2.1 典型抗精神病药物
    1979年，Huapaya等报道的7例药物性睡行症中就有1例是由于抗精神病药物引起，这例30岁分裂情感样精神病患者在每晚睡前服用100mg泰尔登和6mg奋乃静后出现了睡行症发作（凌晨在大街游荡），将泰尔登减量至65mg后睡行症发作消失；这是传统抗精神病药物引起睡行症较早的报道。之后，Goldbloom等于1984年报道了1例52岁精神分裂症患者氯丙嗪加量至300mg/d时出现了夜间在厨房漫游，将身份证扔到垃圾箱等异常行为，但患者事后并无回忆。此后，关于舒必利、氯氮平引起睡行症的报道陆续出现。上述传统抗精神病药物致睡行症一般剂量较大，且多为晚上或睡前服用。
    1.2.2 非典型抗精神病药物
    Kolivakis等于2001年报道2例精神分裂症患者奥氮平剂量逐渐加至20mg（睡前服用）后出现了睡行症，将奥氮平减量至5mg时睡行症发作减少，停用奥氮平后睡行症发作消失，这可能是非传统抗精神病药物引起睡行症的最早报道。喹硫平也可引起睡行症，最近，Hafeez等报道了2例喹硫平致睡行症病例，其中1例分裂情感性精神病患者在喹硫平加量至200mg（睡前服用）时出现了睡行症发作：夜间以朦朦胧胧的状态在房间内闲逛，打开冰箱吃东西，进入浴室，之后回到床上入睡；另1例注意缺陷多动综合征患者在喹硫平加量至400mg（睡前服用）时出现了睡行症发作：夜间睡觉时大喊大叫，从床上跳下来，砸坏东西，攻击家属，次晨醒来对当晚发作不能回忆。目前尚未见利培酮致睡行症的报道。

    1.3 抗躁狂药物
    早在1979年， Charney等就系统研究了114例联合使用锂盐和抗精神病药物（甲硫达嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯丙嗪）的患者，结果发现，10例有睡行症发作，charney认为锂盐和抗精神病药物同时使用时容易导致睡行症，但该研究并未说明锂盐单独使用是否也会引起睡行症发作。1999年，Landry等的大规模病例随访研究回答了上述问题，该研究共纳入了389例使用锂盐治疗的患者，结果发现27例有睡行症发作，其中6例使用锂盐单药治疗，21例联合使用其它药物如抗抑郁剂、抗精神病药物、苯二氮卓类药物、丙戊酸钠等；这27例药物性睡行症患者中有12例在儿童期曾有过睡行症发作。Landry认为，锂盐单独使用和联合使用均可导致睡行症发作，睡行症的发生与原发精神疾病无关，儿童期睡行症发作病史增加了服用锂盐诱发睡行症的可能性。

    1.4 抗抑郁剂
    关于抗抑郁剂致睡行症多为个案报道，Huapaya等报道了1例50岁的抑郁症患者睡前服用50mg阿米替林（在服用阿米替林前饮用了威士忌）后在凌晨2点起床刮胡子，准备上班，被家人唤醒后对发生的事情没有记忆。后来，Ferrandiz-Santos18的报道也再次证实了阿米替林可引起睡行症。不只是阿米替林等三环类抗抑郁剂可引起睡行症，新型抗抑郁剂也能引起睡行症。Kawashima 等报道了1例5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）帕罗西汀致睡行症的病例；Khazaal等报道了1例33岁男性在戒烟时服用安非他酮（150mg 早晚各1次），服药3天后于凌晨1点（睡后约2小时）在房间内走动，给朋友打电话，醒后对此无记忆。Kunzel 等报道了1例在儿童期有睡行症病史的抑郁症患者在接受瑞波西汀（8mg/d）单药治疗2周后出现了夜间在室内漫游、开门和说话，当瑞波西汀减量至4mg/d后上述发作消失。

    1.5 其它药物
    Varkey等报道，1例偏头痛患者在使用托吡酯（100mg/d）治疗时被人发现凌晨2点赤身裸体站在室外，被人当作了小偷并遭殴打。此外，还有关于环丙沙星、心得安等药物引起睡行症的个案报道。

    2.药物性睡行症的病因或危险因素

    Iruela认为以下三要素是药物性睡行症的危险因素：睡行症既往史、增加慢波睡眠的药物、身体内外部刺激，并认为诊断药物性睡行症需具备上述三要素。可实际上，药物性睡行症的危险因素很多，具体可以归纳为以下几类：

    2.1 睡行症既往史
    在文献报道的64例药物性睡行症患者中就有17例（26.5%）在儿童或少年期有过睡行症发作。由此看来，儿童或少年期睡行症病史是药物性睡行症重要的危险因素。

    2.2 药物
    药物自然是药物性睡行症最为重要的危险因素，由文献可总结出，引起睡行症的药物有以下几个特点：第一，能引起睡行症的药物主要为作用于中枢神经系统的药物，其中以非苯二氮卓类镇静安眠药物（如唑吡坦）、锂盐、和抗精神病药物更为多见，这些药物的共同特点是能够增加慢波睡眠（NREM的3期和4期）；第二，药物多在晚上或睡前服用，睡行症发生于服药后的0.5～2小时（即第一个睡眠周期NREM的3期和4期）；第三，往往在最初服药时出现，文献报道，睡行症多发生于用药2周之内，甚至首次用药即可出现；第四，剂量较大，例如唑吡坦10mg、锂盐1500mg以上甚至2400mg、奥氮平20mg等；第五，联合用药，例如锂盐和抗精神病药合并使用，非苯二氮卓类镇静安眠药物和抗抑郁剂、抗精神病药物联合使用。

    2.3 酒精依赖
    有些学者发现服用作用于中枢神经系统药物同时大量饮酒容易出现睡行症，认为酒精依赖是药物性睡行症的一项危险因素。究其原因，可能是由于酒精可以增加慢波睡眠。

    2.4 睡眠剥夺
    睡眠剥夺后再入睡会出现反应性的慢波睡眠增加，如果同时再使用一些增加慢波睡眠的药物，就增加了睡行症发生的可能性。因此，睡眠剥夺是药物性睡行症的危险因素之一。

    2.5 其它
    偏头痛、发热、精神压力和身体内部刺激如膀胱膨胀或外部刺激如噪音，均是药物性睡行症的危险因素7。

    3.药物引起睡行症的发生机制

    睡行症在睡眠障碍分类中属于异态睡眠（parasomnias）中的觉醒障碍（arousal disorder），而神经递质在睡眠和觉醒周期的调节中起了重要作用。因此，虽然睡行症的病因和发生机制尚不十分清楚，但睡行症被认为是由于神经递质的异常所致。药物性睡行症则可能是由于某些特殊的药物作用于在睡眠觉醒周期中起重要作用的神经递质而引起，目前研究比较多的神经递质是γ-氨基丁酸（GABA）和5-羟色胺（5-HT）。

    3.1 GABA
    GABA 是中枢神经系统抑制性神经递质，GABA是通过与其受体结合而发挥生理作用的，GABAA受体在生理状态下参与睡眠各个方面的调节，包括对非快速动眼相（NREM）睡眠和快速动眼相（rapid eye movement，REM）睡眠的产生和维持。许多镇静催眠药物例如巴比妥、苯二氮卓类、唑吡坦、佐匹克隆等均通过作用于GABAA受体而发挥镇静的药理作用。由于这些药物作用于不同的脑区、GABAA受体不同的亚单位、以及和受体的亲和力不同，其对睡眠周期的影响也有所不同，临床作用及不良反应也有差异25。唑吡坦选择性作用于GABAA受体的α1亚单位（苯二氮卓I型受体），并不减少慢波睡眠甚至能增加慢波睡眠。一项关于唑吡坦对睡眠结构的研究结果表明，服用唑吡坦患者的慢波睡眠时间明显长于服用苯二氮卓类药物的患者，故而唑吡坦可以诱发睡行症26。而苯二氮卓类药物作用于GABAA受体的α1和α2α3亚单位（苯二氮卓I型和II型受体），能缩短慢波睡眠（NREM第3期和第4期）和REM睡眠，因此能够治疗睡行症。

    3.2 5-羟色胺
    也有学者提出了睡行症的5-羟色胺学说，认为5-羟色胺和觉醒有关，脑部的5-羟色胺水平增高导致了睡行症发作。这一学说得到了动物实验的证实，给小鼠脑部注射5-羟色胺可引起小鼠的异常觉醒。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可以增加5-羟色胺水平从而引起慢波睡眠增加，以至于引起睡行症。锂盐引起睡行症可能与其增加了5-羟色胺释放和增强了5-羟色胺作用有关。奥氮平可以通过阻断5-羟色胺的5-HT2c受体而增加慢波睡眠，这可能是奥氮平引起睡行症的机制。

    4.药物性睡行症的防止

    正是由于药物可以诱发睡行症，引起复杂睡眠相关行为（complex sleep-related behaviors）例如睡眠中开车（sleep-driving）而事后对此毫无记忆，美国食品与药品管理局（FDA）要求所有镇静安眠药物生产商应在其产品说明中使用更为明确的语言以说明这些药物有致复杂睡眠相关行为的潜在风险28。以下措施有助于预防和控制药物性睡行症。

    4.1 减少睡行症的其它危险因素。例如睡前不饮酒、减少睡眠剥夺、睡前排空膀胱、睡眠环境安静等。

    4.2 中枢神经系统药物使用的注意事项。第一，作用于中枢神经系统的药物使用时应缓慢加量；第二，如果药物（例如锂盐、抗精神病药物和抗抑郁剂等）不是用于镇静目的，则最好分次服用或白天服用，以减少晚上或睡前服用剂量。第三，对于具有较多危险因素可能发生药物性睡行症的患者（例如有睡行症既往史同时要使用增加慢波睡眠的药物），可同时合并使用能减少慢波睡眠的药物例如苯二氮卓类药物。

    4.3 注意居室环境安全。危险物品应远离居室以防万一出现睡行症时发生自伤或伤人事件。

    4.4 一旦出现药物性睡行症。减少致睡行症可疑药物的剂量甚至停用常可使药物性睡行症发作减少或停止，甚至有个别病例停止晚上睡前服用药物改为早上和中午口服也能使睡行症发作停止。同时，还可使用能减少慢波睡眠的药物。苯二氮卓类药物例如氯硝西泮和地西泮均能减少NREM的第3期和第4期，能够有效抑制或治疗睡行症，其中氯硝西泮是文献报道最多的、最为常用的治疗睡行症的药物29，尤其适用于因病情需要不能停用致睡行症药物时。例如，Goldbloom等报道一例52岁女性在使用氯丙嗪350mg/d后出现了睡行症，一周发作数次，发作长达5年时间，将氯丙嗪更换为氟哌啶醇后仍有睡行症发作，予以氯硝西泮2.5mg 睡前口服后发作减少，将氯硝西泮加量至5mg后发作停止。

    5.结语

    药物性睡行症值得关注，晚上或睡前服用较大剂量的非苯二氮卓类镇静安眠药物、锂盐、抗精神病药物等药物可引起药物性睡行症，药物性睡行症可能是由于这些药物作用于在睡眠觉醒周期中起重要作用的神经递质如γ-氨基丁酸（GABA）和5-羟色胺（5-HT）致慢波睡眠增加而引起，停用致睡行症药物同时予以苯二氮卓类药物是药物性睡行症的主要治疗方法。