作者：聂如琼（中山大学孙逸仙纪念医院）

    “不能进行血管重建”的定义为：冠心病病人不适宜行血管重建，因一条或者几条病变血管的严重堵塞和/或微血管功能障碍从而导致无法行PCI介入治疗或外科搭桥手术治疗或者，即使实施了上述治疗方法也无法达到预期改善心脏灌注的目标。上述诊断是需要经心内科介入医生和经验丰富的心脏外科医生达成一致意见后共同决定的；且必须是根据最近的心血管造影结果，且考虑到该类患者冠脉病变的进展性，必须动态评估造影结果和心脏功能从而最终得到的诊断结论。

    诊断冠心病病人“不能进行血管重建”之前，临床医生必须认识到以下三点：

    1、病人“不能进行血管重建”的疾病状态可能只是暂时的。

    给病人贴上“不能进行血管重建”的标签前一定要慎之又慎。冠心病本身就是进展性的疾病，“不能进行血管重建”的决定必须是根据近期血管造影所下的诊断（至少1年内），而且这个诊断必须定期重新评估，特别是在临床病情发生变化的情况下。曾被认为不合适行血管重建治疗的病人也因此而有行PCI或CABG的机会(如慢性肾功能不全的病人现接受血液透析治疗）。国外有研究发现，长期的随诊动态评估的过程中，曾被认为“不能进行血管重建”的患者再次接受血管重建率可高达25％，原因可能包括原正常阶段冠脉或移植静脉有新的斑块形成阻塞或并发症治疗好转、全身情况改善、新技术或者更有经验的心脏科医师参与治疗决策，更重要的原因包括不稳定心绞痛症状的进展以及急性冠脉综合征使得这些病人的血管再重建率上升达11％，当然风险与预期受益也随病人情况不同而有差异。

    2、“不能进行血管重建”的诊断必须基于多学科所得到的结论。

    “多学科诊断”这一概念目前越来越多的被应用于医学领域。在制定复杂冠心病病人的血管重建治疗策略时，“多学科诊断”也被欧洲心脏病学联盟工作组和欧洲心胸外科学会推崇证据级别为1C。“多学科诊断”在临床决策中起到极为重要的作用，该方法将为正确合适的治疗措施提供更多的依据。

    3、必须详细描述最优化的治疗方案。

    广泛应用的传统治疗方法包括β受体阻断剂，长效硝酸酯类、钙通道拮抗剂等在每个病人应用中的敏感性都有差异。例如因为差异的敏感性，雷诺嗪、尼可地尔、曲美他嗪等药物不能在加拿大作为处方药使用。临床上理想的药物治疗通常包括3种或更多的可以耐受的最大剂量的抗心绞痛药物（其中包括了控制心律的药物和扩张冠脉的药物），要求在此类病人的治疗过程中需要详细描述这些药物及剂量。

    采用合理的疾病分类系统，准确识别伴有顽固性心绞痛，但“不能进行血管重建”的患者。有报道指出该类患者的死亡率在3％到21％不等，巨大的变异有可能是因为缺乏系统的、有效的识别这类病人的评分标准以及可靠的流行病学调查报告。来自国外的报告显示：超过50万加拿大人有顽固性心绞痛症状，而且这一数具有可能因为来源于低效的自我评估系统而被低估。准确地分类系统将会帮助减少个体差异，缺乏准确地分类方法将会阻拦新的治疗方法运用于该类病人。

    本文对“不能进行血管重建”患者进行分类的方法是根据冠脉造影的结果来进行判定的。分类主要着重于探讨慢性稳定动脉粥样硬化疾病的“不能进行血管重建”患者分类方法，排除急性冠脉综合征、自发性冠脉夹层、栓子以及冠脉痉挛等疾病，非冠脉粥样硬化所引起的冠状动脉狭窄如先天性的冠脉畸形、冠脉瘘、心肌桥以及来自冠脉外部压迫所造成的症状均需被排除在外。此分类方法旨在筛选、再次评估出不能行血管重建的病人，当然临床上述不同类型之间有可能重叠。该种分类方法简便，在广泛应用于临床前仍需要获得证实和支持。我们相信依靠这种分类方法对于顽固性心绞痛病人病史及治疗方式的理解将更为准确，也为将来在治疗上的创新提供了更多的依据。

    具体分类、判定方法及处理原则如下：

    类型一：心脏X综合征

    这类综合征的主要特征是患者有与压力应激等相关的胸痛症状，但冠脉造影结果正常。早在1973年，Arbogast和Bourassa等人已经开始将心脏X综合征这个概念用于描述一类有心绞痛症状、有心肌缺血客观的指标但是冠脉造影正常的一类病人。90年代末期，冠脉微血管床功能受损被认为是心脏X综合征病人发生心肌缺血的机制。研究认为微血管功能受损会引起心脏自身微循环平衡的紊乱并加速内皮功能损伤。正如像通常意义上的冠心病一样，微循环的功能受损同样将会导致心肌缺血改变，同时该疾病与长期不良预后密切相关。“女性缺血综合征评估（WISE）”这一研究中提到，非内皮依赖的微血管功能损伤发生率虽小，但其与严重的不良事件仍密切相关。但是，即使X综合征与长期不良事件密切相关，心梗及死亡事件的发生率在这类人群中仍然很低，其主要影响的是生活能力和生活质量的下降。冠脉造影正常的这类病人可能会因为持续存在的胸痛而引起情感及心境障碍，如抑郁、惊恐障碍等，临床诊疗中应注意识别。

    “微血管心绞痛（MVA）”在冠脉正常的人群中有一定的发生率，但其更加容易发生在有冠心病病史的病人中，如有CABG手术史的病人发生率较高。Mayo临床导管中心的研究显示，出现这种“微循环心绞痛”的病人人群中，一部分是不需要进行血管重建的，另一部分尽管有非常明确的心绞痛症状，但是鉴于他们已经行良好的冠脉搭桥术也不推荐再次血管重建。

    虽然在临床中识别上述类型的顽固型心绞痛有一定的困难，但其临床中常观察到MVA常伴有机体渗透紊乱如Anderson-Fabry综合征和其他先天性代谢紊乱以及浸润性心肌病变，所以伴有这些疾病的冠脉造影正常的心绞痛患者应考虑到是否存在心脏X综合征。

    类型二：“症状轻而冠脉狭窄程度重的心绞痛”

    关于冠心病严重程度与心绞痛症状之间联系的研究甚少。临床上观察缺血程度相对轻的病人或许有更严重的症状，这类冠心病人有症状，但病变复杂不适宜行PCI，却又不需要必须行CABG手术。应该引起注意的是，这类病人不能单靠冠脉造影的结果来诊断。因为该类型的冠心病病人通常其症状有其特殊性，如同样性质大小的斑块并非能每个个病人身上都能引起症状。

    对于没有CABG手术史的此类病人的典型造影结果通常表现为：单只血管病变如左回旋或者右冠的慢性完全性阻塞。该类型病人的造影表现还包括侧枝冠脉狭窄或者远端冠脉狭窄，故因为血管管径大小、远端血管分支形态的影响，尽管有先进的技术或是通过反复尝试，PCI都通常无法胜任此类血运重建。这种情况下，即使CABG也不被认为是很好的选择，不仅因为获益很小（值不值得为小范围的心肌梗死做CABG?）还因为从技术层面来讲不可能达到完全的血运重建。面对这种类型的病人，心脏科医生也应该清楚地认识到如果左前降支近端所支配的心肌没有出现缺血时，CABG可能不会减小死亡风险。

    对于有CABG手术史的此类病人血管造影可表现为移植到左回旋或右冠的隐静脉出现阻塞。另外一种可能是行CABG时因为冠脉解剖上的差异无法达到血管再通。技术层面上当PCI无法实现上述情况的血运重建时，再次行CABG理论上仍然是一种选择。但病人的移植静脉未完全堵塞的情况下再次行外科手术获益究竟有多大，目前仍没有可靠的理论基础。可以明确的是，反复开胸手术2——4次的风险明显高于初次外科搭桥，甚至有可能造成大面积的心肌损伤，移植到前降支的内乳动脉特别容易出现上述情况。所以在CABG手术时，涉及到内乳动脉移植时应特别慎重。通常来讲，靠近胸骨或经过胸骨正中线所移植的内乳动脉在第二次开胸手术中特别容易出现风险及造成术后大面积心肌梗死。

    类型三：弥漫的病变，“线样”改变的冠状动脉

    这类患者常常表现为动脉硬化斑块阶段性地由近端到远端浸润冠脉。从造影的结果看，这些病变的冠脉狭窄程度非常严重，常常表现为造影剂“线样”通过病变冠脉。所累及冠脉从开口到远端血管床均被浸润，但是斑块往往很少造成完全性阻塞。由于冠脉开口的弥漫性病变使得远段血供明显减少，所造成的心肌梗死通常是大范围的，且由于是病变的弥漫性使得血管重运治疗的可能性相当小。在大型病例研究中发现，此类冠脉病变常常与长期的糖尿病及南亚洲种族人群相关，还可能与系统性血管炎有关。从技术层面上来讲，心脏血管移植术是这种类型病人的一种治疗方法，但尽管如此病人可能因术后交感神经去神经化而再次遭遇心绞痛。

    对于此类病人的预后目前没有相关理论研究支持。有限的研究资料多半来自糖尿病中心的研究。当合并有糖尿病和顽固型心绞痛的此类患者实施血管重建时，远期预后结果仍不尽人意。AWESOME研究比较了PCI和CABG病人顽固性缺血和高危险因素，研究发现这些病人如果合并糖尿病，PCI和CABG的36个月生存期分别是81％和72％。无不稳定型心绞痛症状及无需再次血运重建的生存率分别是54％和49％。考虑到病人远端的冠脉情况和冠心病的严重程度，CABG在此类病人群中并不是非常理想的治疗方式。而且围手术期的死亡率和远期移植静脉的阻塞率与冠脉的直径是成反相关的。例如直径小于1mm的冠脉，远端吻合会因为移植静脉口径不合而造成技术上的挑战。除外血管的直径，远端冠脉血管床的动脉硬化浸润程度也是CABG术后一个不良预测因素，Graham曾用半定量的方法评估远端冠脉的弥漫病变程度积分，与传统预测方法不同之处在于该评分系统可以预测CABG术后的不良结局。

    类型四：终末期冠心病

    此类病人的造影特点是冠脉正常的开口以及近中段被严重的动脉硬化斑块所堵塞；而远端冠脉更容易出现弥漫的斑块浸润病变，此时丰富的网状冠脉侧枝循环极易形成。终末期冠心病和类型三冠脉弥漫性的斑块浸润的区别在于病变浸润弥漫的进展如情况。在终末期类型中，包含正常冠脉开口的冠脉阶段仍然有可能存在，这是因为该类型冠脉病变是阶段性的，所以包含冠脉开口的阶段有可能是正常的，但近中段血管慢性完全性堵塞却经常发生。

    通常情况下，终末期冠心病人有CABG手术史，这使得他们可以在缓慢但持续的动脉粥样硬化进展中生存一段时间，病人甚至可以依靠丰富的侧枝循环维持整个心脏功能。而他们病情的进展加速则常常出现在移植的血管中。此类病人血管重运治疗上有可能在今后打破常规禁锢，有再次行重运治疗的可能。

    本文对于不能行血管重建的患者进行分类的唯一依据是冠脉的血管造影结果，没有考虑其他的临床因素这将有可能影响血管重建的决策制定，其他影响因素有种族、并发症、当地有经验的介入医生参与治疗或者是因为经验不足而造成某些危险因素的漏评估等等。上述这些临床因素应充分结合上述血管造影结果联合评估病人是否还能进行血管重建。