作者：北京大学人民医院消化内科    邱新运  刘玉兰

    IBD临床常见，目前认为该病的发生是遗传、环境、免疫 和肠道内微生物等共同作用的结果。越来越多的研究证实，肠道内的微生态环境在IBD的发生过程中扮演着重要角色。肠道微生态的组成不仅包括细菌，还包括真菌、古生菌、病毒等。由于细菌在肠道微生物中的数量异常庞大，既往的研究多认为细菌在肠道炎性反应的发生中起着主要、乃至唯一的作用。而近年来的研究发现，哺乳动物肠道中真菌不仅与细菌共存，而且也与肠道炎性反应的发生、发展密切相关。现就IBD发病过程中真菌的分布及相关作用机制的研究做一综述。

    一、真菌在消化道中的正常定植

    真菌是人类肠道微生物中的重要组成成员，分为共生真菌与寄生真菌两类，不同真菌对宿主健康的影响也各不相同。由于在消化道微生物中细菌在数量上占据绝对优势，多年以来，人们对细菌的研究居多，而对真菌重视不足。客观上又由于传统的培养法只能培养出为数不多的真菌；第1代测序技术如变性梯度凝胶电泳（denatured gradient gel electrophoresis，DGGE)等只能对微生物群体大致分类，无法检测到群落中的痕量菌种，因而对肠道中真菌的认识一直有限。近年来随着第2代测序技术的不断发展，人们逐渐通过分子生物学手段，对真菌18S rRNA和（或）内转录间隔区（internal transcribed spacer，ITS）进行聚合酶链反应扩增、测序和比对，对消化道中真菌的认识取得了很大的进展。Iliev 等的研究证实，真菌在许多哺乳动物（如人、小鼠、大鼠、猪、兔、狗等）肠道中广泛存在，并且其分布从回肠、盲肠、近端结肠至远端结肠呈依次递增的趋势。Schulze和Sormenborn的研究显示，70%的健康人群可以在胃肠道的各个截面检测到真菌。并且，健康成人粪便中的真菌数量为10——103/g，其中以子囊菌门的念珠菌属占据多数。

    二、真菌定植异常与IBD的联系

    IBD患者及实验性肠炎模型动物肠道中不仅有细菌的分布异常，也有真菌的分布异常。临床研究显示，IBD患者肠黏膜中真菌的密度高于健康人群，其中CD患者肠黏膜中真菌的密度与健康人群相比差异有统计学意义；Standaert-Vitse等的研究发现，CD患者及其健康的一级亲属粪便标本中白念珠菌和外周血中的抗酿酒酵母菌抗体（anti-saccharomyces cerevisiae antibody，ASCA)的含量均明显高于健康人群。并且，健康的一级亲属粪便标本中白念珠菌的数量与ASCA效价呈正相关。Iliev等的动物实验也证实，葡聚糖硫酸钠（dextran sulfate，DSS)诱导的肠炎小鼠肠道中两类致病真菌（念珠菌属与毛孢子菌属）的数量明显增加，而非致病真菌数量明显减少。提示真菌的分布异常也可能参与了肠道炎性反应的发生或加重。

    此外，IBD患者在接受生物制剂和免疫调节剂等药物的治疗过程中，肠道内的真菌分布也会受到影响，部分患者甚至发生机会性真菌感染。TNF-α单克隆抗体（以下简称单抗）在明显改善难治性IBD患者的临床症状的同时，也增加了患者真菌感染率。Tsiodras等的研究发现，TNF-α单抗的使用与IBD患者组织胞质菌病、念珠菌病及曲霉菌病的发生明显相关，而真菌性肺炎则是最常见并发症。另外也有报道指出，硫唑嘌呤、环孢素和6-巯基嘌呤等免疫抑制剂，以及大剂量糖皮质激素的使用，易导致IBD患者卡氏肺囊虫肺炎的发生。提示药物治疗也会导致患者肠外真菌分布发生继发性改变。

    三、致病真菌在IBD发生过程中的作用

    白念珠菌是在哺乳动物胃肠道中含量最多的一种真菌，其既是一种常驻菌，又是一种机会致病菌。Jawhara等的研究发现，给予DSS肠炎小鼠白念珠菌灌胃后，后者会持续定植于肠道，并增加肠道组织中髓过氧化物酶以及TNF-α、IL-1β等炎性因子，加重肠炎；而正常小鼠可以抵御其定植，并抑制炎性反应。提示白念珠菌的致炎作用更可能发生在肠道黏膜受损伤之后。此外给予正常小鼠白念珠菌灌胃后，肠道粪肠球菌含量也会增加。提示致病真菌不仅会破坏肠道正常微生态环境，而且还可能与细菌协同致病。

    Dectin-1是介导机体抗真菌免疫的一类重要的C型凝集素样受体，主要识别真菌细胞壁上的β-(1，3)-葡聚糖结构。Dectin-1在结肠炎模型小鼠和IBD患者肠黏膜中均高表达。动物实验发现，Dectin-1-/-小鼠与野生型小鼠同时给予DSS造模，前者肠道病变更重；两种小鼠同时给予热带念珠菌灌胃后，前者肠道中炎性因子表达也更高。而给予氟康唑抗真菌治疗后，Dectin-1-/-小鼠肠道炎性反应明显改善。此外临床研究也证实，IBD(尤其是那些对常规药物疗效不佳的IBD)的发生与Dectin-1基因表达的单核苷酸多态性显著相关。提示Dectin-1在抵抗肠道炎性反应中扮演着重要作用，并且这种抗炎作用很可能是通过抗真菌感染而实现的。

    ASCA是临床上诊断CD患者的一类重要的血清学标志物。Standaert-Vitse等的研究发现，ASCA在72%的CD患者和34%的一级亲属外周血中表达增高；而在健康的无疾病家族史的人群中，其增高率仅为4%。随后，该研究团队在动物实验中发现白念珠菌和酿酒酵母菌***静脉注射均可以使家兔外周血中ASCA含量增加；并且，在2例系统性白念珠菌感染患者外周血中，ASCA与抗白念珠菌抗体效价呈明显的正相关，故提出ASCA的产生可能与白念珠菌感染相关。随后Schaffer等在研究中对DSS诱导的慢性肠炎小鼠依次给予腹腔注射和口服白念珠菌后，发现小鼠外周血中ASCA IgM显著升高。此外，在体外吸收实验中，ASCA可以被纯化的白念珠菌表面的甘露聚糖抗原中和。由于酿酒酵母菌是一种非致病菌，长期被用于酿酒或食品发酵生产，至于针对这种真菌的抗体是否与CD的发生相关，多年以来一直是一个颇具争议的话题。一些学者认为，由于白念珠菌细胞壁上有与酿酒酵母菌相类似的低聚甘露糖结构，ASCA的产生更可能是起源于白念珠菌的**，而非酿酒酵母菌。

    四、益生真菌对IBD病情的改善作用

    布拉酵母菌(Saccharomyces boulardii)被认为是目前唯一对人体有益的肠道真菌，含有这种活菌的制剂布拉酵母菌散（商品名为亿活）已经在临床上被广泛地应用于成人或儿童急性感染、非特异性腹泻、抗生素诱发的结肠炎和IBS等疾病的治疗中。然而，布拉酵母菌并非哺乳动物体内的常驻菌群，只有通过每天给药才能维持该菌在肠道中的稳定存在。口服布拉酵母菌后，可以在粪便中检测到，而在肠黏膜中却无法检测到。一旦停止给药，这种真菌会在2周内几乎全部被清除出去。

    有研究报道，布拉酵母菌可以抑制病原微生物在肠道中的定植、中和致病菌分泌的毒力因子、**机体免疫细胞分泌抗炎因子（如IL-10等）和抑制促炎因子（如TNF-α、IL-lβ、 IFN-γ等）的产生。在动物实验中已证实其可以改善实验性肠炎小鼠的肠道炎性反应，并且在临床上也被一些学者推荐作为IBD的辅助治疗药物。提示除益生细菌以外，益生真菌也可以改善IBD患者肠道炎性反应。

    五、小结及展望

    近年来，越来越多的证据显示真菌不仅在肠道中广泛存在，而且是肠道微生态的重要组成部分。当前研究虽已证实IBD患者肠道中真菌分布异常，真菌会对肠道炎性反应起到促进或抑制作用。但尚不清楚肠道真菌的改变究竟是在肠道炎性反应状态下自发形成的，还是继发于肠道细菌等其他微生物的改变。真菌在维持肠道局部乃至机体健康中所起到的作用可能超出想象，尤其是在细菌分布失衡的情况下，真菌的作用尚不清楚。未来，更多的研究需要弄清健康和患病状态下肠道真菌分布的异同、真菌与细菌（或其他微生物）之间的相互影响以及如何更合理地用药以减少治疗过程中对肠道微生态环境产生的消极影响。