在2014中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，中山大学附属第一医院神经科曾进胜教授就颅内静脉和静脉窦血栓形成（CVST）诊治中的一些问题进行了讨论。

    首先介绍一下《中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南》。本指南是在学会共同努力下于2012年12月份发表，大家都关注过本指南，指南发表后有一些问题值得注意，在此我重点介绍在临床诊断和治疗方面值得大家注意的问题。

    颅内静脉系统血栓形成（CVST）是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。约占所有卒中的比例为0.5——1%，按部位可分为：脑内浅静脉、深静脉或静脉窦。按性质可分为感染性和非感染性。临床缺乏特异性，漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10天以上，各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史，大多为亚急性（48小时至30天）或慢性（30天以上）起病 。

    一、什么样的病人需要注意CVST？

    如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能。其中包括急性或反复发作的头痛，很多医生说是偏头痛，是不是需要注意CVST，也不完全是，假如伴有颅内高压时就需要注意了；此外还包括视**水肿，偏侧肢体的无力和感觉障碍包括失语、偏盲、痫性发作，孤立性颅内压增高综合征（包括良性颅内高压）以及不同程度的意识障碍或精神症状。

    再就是特殊表现的脑出血，孤立性脑叶出血、不符合动脉供血分布区的多发性脑出血、反复发生临近部位的出血、双侧丘脑出血、吸收缓慢的脑内血肿及水肿严重的脑内血肿等应该考虑CVST。

    二、影像学诊断

    头颅CT/**

    CT被认为是最常用最好用的手段，但也有优缺点，需要强调的一点是复查CT非常重要。CT/**征象能看到什么问题呢？

    ◇ 间接征象：相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水；

    ◇ 直接征象：条索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）；

    ◇ **可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上失状窦血栓形成可见特征性的“空三角征”（empty triangle sign）。

    CT的缺点是阳性率较低、特异性不强。20%——30%的CVST头颅CT正常，在单纯颅内压增高患者该比例可高达50%。此外，增强扫描所用碘剂和X线辐射限制其用于随访检查中。

    头颅MRI

    ◇ 可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发脑实质损害，较CT更为敏感和准确；

    ◇ 血栓表现随时间而变化：急性期（1——5天），T1WI等信号、T2WI低信号；亚急性期（6——15天），T1WI、T2WI均为高信号；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信号降低且不均匀，又以亚急性期的血栓高信号较为可靠。

    头颅MRV

    ◇ 可发现相应部位静脉和静脉窦狭窄或闭塞，或静脉侧支形成或异常扩张；

    ◇ 大多数情况下，MRI/MRV已可对CVST进行准确诊断；

    ◇ 缺点：小静脉窦显示能力较弱，不能显示静脉血流方向；

    ◇ 注意：继发性静脉受压、先天性静脉细小。

    数字减影脑血管造影术（DSA）

    ◇ 目前诊断CVST最可靠的依据，可直接显示静脉/静脉窦血栓以及所属血管病变状况，具有CT/MRI无法比拟的优势，逆行静脉窦造影测压；

    ◇ 缺点：有创性的操作和颅内压增高的风险，不作为病人或危重病人反复复查的手段；

    ◇ 通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时。

    经常做造影的医生可能会碰到这种情况：病人右侧的静脉造影发现大脑血液回流从左侧的静窦/静脉窦回流，有些医生认为这是先天性变异或者是发育异常。大多数病人是右侧横窦占优势，高达25%人群存在区域性或部分性静脉窦发育不全，两侧是不对称的，还有一种情况是，蛛网膜颗粒、隔膜、残余血栓、脂肪沉积和大脑结构移位均能模拟狭窄。

    其它辅助检查：D-二聚体

    D-二聚体增高（>500μg/L）有助于CVST的诊断，正常情况下并不能排除CVST，特别是在病程比较长的患者中，两周以后再查D-二聚体，可能就是正常的。所以比较静脉窦血栓和不是静脉窦血栓，反复比较，最有意义的就是D-二聚体有差别，其他临床检查方面没有差别。

    三、病因学检查

    为什么有些人有血栓而有些人没有？这与血栓形成倾向也有关系。脑脊液检查对CVST诊断并无特异性，但有助于查找CVST的病因并指导治疗。血栓形成倾向的易感因素包括V因子Leiden突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷，慢性炎性病变，血液系统疾病，肾病综合征，恶性肿瘤及长期口服避孕药物等。对女性病人一定要问有没有长期口服避孕药，短期大剂量的也要注意。

    国际上有个研究实验显示，导致静脉静脉窦形成的最常见的危险因素就是口服避孕药，其次是血栓前状态，然后妊娠/产褥期。

    口服避孕药能引起血栓形成风险增加的原因可能是纤维蛋白原的水平（包括凝血因子增加）及纤维蛋白原的增加导致的。此外，国际上还进行了一项有关孤立性浅静脉血栓形成的研究，至2014年，国际上报告了116例，平均年龄在41左右，68%为女性，最常见体征居灶性神经缺失（62%）。视**水肿没有报告，颅内压增高极少（2例）。诱因包括感染，妊娠/围产期，口服避孕药，与之前提到的危险因素一致。MRI（73%）是主要诊断手段，MRI可以做SWI成像，对血流缓慢的静脉可以显示的非常好；80%的患者接受抗凝治疗，院内死亡6%。

    四、病因治疗

    治疗方面简单介绍一下病因治疗，如果是感染性的，要积极查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或光谱抗生素、外科手术清除原发化脓性病灶等；如果是非感染性的，应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水、降低血液粘度、改善局部血液循环。

    抗凝治疗

    抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。目前随机小样本研究支持CVST急性期的抗凝治疗。荟萃分析支持急性期抗凝治疗的使用，死亡的绝对值可以降低13%，相对风险值降低54%，而与之相关的颅内外出血并无明显增高。无抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治疗，但有一种情况需要注意，伴发于CVST的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌症。

    急性期抗凝

    ◇ 低分子肝素：按体重调整剂量皮下注射，180抗XaU/（kg?24h），每日2次，可能引起的出血风险较小，且无需检测凝血指标，但作用持续时间较长；

    ◇ 普通肝素：应使APTT延长至少1倍，有建议首先团注1000U，随后续予400——600U/h的低剂量维持；

    ◇ 急性期的抗凝时间尚不统一，通常可持续1-4周。

    急性期后抗凝治疗

    ◇ 急性期过后继续口服一段时间抗凝药物，尤其对于儿童患者，常用华法林，控制INR在2——3之间；

    ◇ 对于原发性或轻度遗传性血栓形成倾向的CVST，治疗应持续6——12个月；

    ◇ 对于发作两次以上或有严重遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗；

    ◇ 对于有可迅速控制危险因素的CVST，如妊娠、口服激素类避孕药物，抗凝治疗可在3个月后停止。

    溶栓治疗

    尽管积极的抗凝治疗，仍有9%-13%的病人预后不佳，这种病人可以考虑溶栓治疗。溶栓治疗可直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流。目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，已有的小样本非对照研究显示再通闭塞血管的同时，出血风险也明显增高。

    机械取栓/支架植入术

    对出血量大的、水肿严重、病情严重的病人，在抗凝效果不好的时候也可以采用机械血栓的办法。它开始是一种试探性的办法，在2013年的一项研究中，严重的颅内静脉窦血栓形成（CVST）52名患者分别采用尿激酶溶栓、机械性血栓抽吸术或逆行性颈静脉除栓进行治疗，总的来说就是用机械的办法+溶栓的办法。结果显示，87%完全再通，6%部分再通，6例死亡，治疗效果较好。

    糖皮质激素

    理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压。很多神经外科医生都建议CVST患者用一点糖皮质激素，但目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮质激素的随机对照试验，已有的基于ISCVT的数据分析不支持糖皮质激素的使用，尤其是在无脑实质病变的CVST患者中。此外，糖皮质激素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解、甚至诱发CVST再发。

    五、对症治疗

    痫性发作

    对于出现过癫痫症状发作的CVST患者要给予抗癫痫药。预防性抗癫痫治疗适用于存在局灶性神经功能缺损以及影像学提示有脑实质损害的患者。并且在首次发作后应尽快使抗癫痫药物达到有效血药浓度以控制发作，急性期过后可逐渐减量，一般不需要长期抗癫痫治疗。常用药物包括丙戊酸钠、卡马西平等。

    颅内高压

    对于颅内高压，一般大家会想到使用甘露醇、速尿，但由于使用过多甘露醇、速尿会导致病人的血液浓缩，在浓缩的情况下，静脉窦的血压会进一步加重，因此不建议常规使用糖皮质激素。抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，大多数轻度脑水肿无需特殊处理。严重颅内压增高可给予头高脚低位、过度换气、甘露醇、速尿、THAM等降颅压治疗。内科治疗无效时可考虑开颅去骨瓣减压手术。孤立性颅内高压患者可考虑腰穿放脑脊液、口服乙酰唑胺或脑脊液分流术。