病毒性心肌炎诊断治疗进展-**总医院小儿内科

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病毒性心肌炎诊断治疗进展
**总医院 小儿内科

王航雁 主任医师 教授

病毒性心肌炎（Viral Moycarditis. VMC）是感染性心肌疾病的一个亚类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。也可引起心内膜、心包的炎性病变。

在19世纪初，心肌炎是指不伴有心瓣膜异常的心肌疾病。20世纪初，由于认识到冠状动脉梗塞是引起心肌病的主要原因，心肌炎这一诊断渐被人淡忘。20世纪后半叶，首先在死亡病人尸解中有了惊奇的发现：VMC占有很高的比例！ 

1956年，Javett等，首先在南非约翰内斯堡某产院证实了柯萨奇B3病毒引起10名婴儿心肌炎流行。VMC首次被证实。与此同时不断有从死亡病人心肌中分离出病毒的报道。VMC再度受到重视。 

上世纪80年代初，小鼠VMC动物模型的建立、分子生物学、免疫等学科飞速进展，新的实验室诊断技术不断出现，尤其是心内置入辅助治疗设备的完善，使得对VMC发病机制、诊断和治疗均取得了长足的进展。

1977年，我国儿科开始系统研究VMC，并成立省市VMC协作组。1978年九省市协作组制定了诊断依据，后经4年试用，1983年定稿。1994年于山东威海、1999年于云南昆明分别二次修订，成为我国现代儿科临床VMC的诊断标准。
【流 行 病 学】
VMC发病隐匿，流行病学难以估计，大多数来源于死后尸解。现已证实VMC是猝死的原因之一，40岁前成人猝死病例中，20%是由心肌炎所致。在回顾或前瞻性研究中发现，死后常规尸解VMC的患病率为1-7%。心内膜活检变异数差异很大，可从0-80%不等。

1993年8月至1999年6月，欧洲一个多中心流行病学3055例心内膜活检资料显示：经组织学或免疫组化法能证实为急性或慢性心肌炎为526例。射血分数小于45%为182例，大于45%为344例。并用PCR检测心肌中病毒相关RNA。 

肠道病毒7例，腺病毒13例，巨细胞病毒17例。作者分析肠道病毒阳性率较低的可能原因是：一是每一个病人仅取一处标本，二是肠道病毒虽然是引起心肌炎的始发原因，但在活检时，这些病毒已被病人免疫系统所清除。这是首次流行病学的研究资料。
【病 原】
现有资料表明，20余种病毒均可引起VMC。其中肠道病毒最常见，CVB1-6型病毒更多见。近年来由于细胞毒性药物的应用，致命性巨细胞病毒（CMV）渐增多，丙肝病毒（HCV）不但可引起急性VMC，亦可引起慢性VMC。除以上病毒外，还有猪的细小病毒等等某些无致病作用病毒基因突变均引起VMC。 

近十几年来国外由于获得性免疫缺陷综合征(ADIS)病人不断的增加，已从这些病人心肌中发现免疫缺陷病毒—1（HIV-1）RNA。（但在小儿却无此发现），进一步研究指出，HIV-1并不感染胎儿的心肌。

美国心脏病学会发表的一项公报称：近10年来发现数种腺病毒均可引起儿童左心室功能障碍。因此建议：儿科医生遇有流感样症状后的患儿，有明显乏力或气短，应注意腺病毒引起VMC的可能。国内资料亦有腺病毒引起儿童VMC的报道。能引起儿童VMC的病毒 

分类 病毒

RNA 1肠道病毒 柯萨奇病毒A B，艾柯病毒，脊髓灰质炎病毒ⅠⅡ
2鼻病毒 鼻病毒
3正粘病毒 流感病毒A B
4副粘病毒 腮腺病毒，麻疹病毒，副流感病毒，合胞病毒
5披膜病毒 基孔肯亚病毒，登革热病毒，出血热病毒，风疹病毒
6弹状病毒 狂犬病毒
7沙粒病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒
DNA 1腺病毒 腺病毒 
2庖疹病毒 单纯庖疹病毒1、2型，巨细胞病毒
3痘类病毒 天花病毒，牛痘病毒
未分类 肝炎病毒


【病 理 生 理】
VMC病理生理多源自于动物模型，即用亲心肌病毒感染，如柯萨奇病毒感染小鼠研究等。这些RNA病毒在心肌细胞表面受体介导下，经泡饮及吞噬作用进入细胞内或直接进入细胞内，产生病毒蛋白，并在细胞浆内**。 

经过一段时间，病毒也可进入细胞间质。在细胞间质中，病毒可被巨噬细胞所吞噬。在易感小鼠病毒感染后，可在4天内死亡，但并不发生心肌炎性组织学改变。而某些小鼠感染病毒后，由病毒介导的细胞毒T淋巴细胞可引起心肌纤维坏死，但不一定马上产生致死作用。

病毒感染后的第一期在4-14天，可发生明显的心肌炎症。病毒感染的第二期是炎性细胞的浸润，包括自然杀伤细胞及巨噬细胞。继而出现前期炎性细胞因子的表达。

早期炎性细胞因子对于发生慢性炎性疾病起到重要作用。肿瘤坏死因子可激活内皮细胞，加重炎性过程，增加炎性细胞因子的产生，可明显减弱心肌的收缩力。这些细胞因子即可加重病情，同时对于清除病毒亦起到很重要的作用。 

干扰素具有很强的抗病毒作用，无论是给予内源性或外源性干扰素都可防止病毒的**。一氧化氮对于某些病毒性小鼠心肌炎具有保护作用。而在心肌，细胞因子同时具有诱导一氧化氮合酶的形成，一氧化氮合酶会增加对病毒性心肌炎的损伤。

T细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用。在感染后的几天内，抗原特异性T细胞侵入心肌细胞内。T细胞包括T辅助淋巴细胞和细胞毒T淋巴细胞。细胞毒T淋巴细胞可识别病毒已降解的蛋白片段，这些病毒蛋白片段通过心肌细胞膜上主要组织相容性抗原复合物I抗原而存在。细胞因子，特别是γ干扰素可诱导心肌细胞表面主要组织相容复合抗原上调。

为达到充分激活作用，T细胞必须接受来自抗原表达细胞上的协同**因子，即协同**第二信使。在这些复合因子及抗原存在的情况下，细胞毒T淋巴细胞才被激活，并且能够溶解病毒感染的心肌细胞。 

为了达到有效的溶解作用，细胞与细胞必须充分接触，这种接触是通过感染心肌细胞表面上的粘附因子上调介导而产生的。以上作用的产生是由肿瘤坏死因子α，γ干扰素或者是二者共同作用的结果。 
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