据浙江温州市卫健委发布的行政处罚结果显示，2月25日，温州医科大学附属第二医院（以下称：温医附二院）因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告、并罚款1.2万元。

据“行政处罚决定书”披露，温医附二院在书写患者相关查房记录后未按规定进行签名确认的行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》，温州市卫健委决定给予该院警告、罚款12000元的行政处罚。

医院官网显示，温医附二院又称温州医科大学附属育英儿童医院，始建于1976年，其前身为温州医学院白求恩门诊部，该院不仅是浙江省属三甲综合性医院，还是温州医科大学第二临床医学院，拥有1个国家临床重点专科，下设鹿城、瓯江口、龙湾三大院区，实际开放床位3401张。在中国医院科技量值综合排名中，位列85。

大医院前赴后继在病历上“出问题”

据相关人士表示：病历作为具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，关键时还可以成为医务人员的保护伞，因而，病历的规范化书写格外重要。

然而，还是有不少医疗机构前赴后继“踩雷”，其中不乏三甲医院。

2021年底，据泰安市卫健委披露，泰安肥城市中医医院因未按照规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告并罚款2万元。该院为一家三级甲等中医院。

2021年9月到11月，不到两个月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连收到三张“罚单”，罚款达6万元。

2021年5月，鹰潭市人民医院同样因病历书写不规范，被予以警告并罚款2万元。

病历书写马虎不得，甚至一个字都不能差错，“局麻”写成了“全麻”，有医院被罚款了。

大同市第四人民医院因处方上标注的米索前列醇片使用剂量，与药品说明书规定使用剂量及患者实际使用剂量不符；临时医嘱、病程记录、手术知情同意书记录的麻醉方式“局麻”与术前讨论、手术记录“全麻”不一致等，未按规定填写病历，被警告并处罚款2万元。

不好好写病历，后果很严重

“写病历能治好病吗？”

“写病历就是搞形式主义。”

在部分医生眼中，病历是小事，花时间写病历浪费时间。不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。

实际上，北京协和医院有“三宝”：教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”，才使得其人才辈出，薪火相传。协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。

据悉，病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。

规范的病历书写保存、管理也是预防、处理医疗纠纷的关键。

《广州法院医疗纠纷诉讼情况》白皮书（2015-2017）显示，判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面。

其中病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料；伪造、篡改、毁灭病历资料的，可无需鉴定而推定医方有过错；因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的，由医方承担不利后果。

病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。

病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑，诱发纠纷发生，激化医患矛盾，少数案件因此陷入诉讼僵局。

这一问题在社会办医领域尤为突出。

谈及强化社会医疗机构的医疗质量和安全时，上海某卫生行政管理人士曾公开表示，“2019年，上海市医疗事故鉴定中心受理了300例医疗事故鉴定，社会办医病史问题上突出，病史记录不全，打官司肯定输得多。”

《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。

如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。

对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。

来源 | 看健长三角

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