消化道影像学诊断优选策略
2013-02-03 17:51
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来源：医师报
作者：网*
责任编辑：网络
[导读] 单气囊小肠镜 SBE 的内镜前端没有气囊，功能与DBE 相似。国内研究显示，SBE 对可疑小肠疾病患者的诊断阳性率为60.9%，其中对OGIB 患者达66.7%。虽然小肠镜检查具有无可比拟的优势，但是否完成全小肠检查、肠道清洁度、检查过程中充气是否适当、疾病种类、可疑
单气囊小肠镜 SBE 的内镜前端没有气囊，功能与DBE 相似。国内研究显示，SBE 对可疑小肠疾病患者的诊断阳性率为60.9%，其中对OGIB 患者达66.7%。虽然小肠镜检查具有无可比拟的优势，但是否完成全小肠检查、肠道清洁度、检查过程中充气是否适当、疾病种类、可疑病变染色、是否借助X 线检查、是否活检、内镜医生的操作技巧等因素均可对小肠镜的病变检出率造成影响。
适应症与禁忌证 随着小肠镜的深入应用，其适应症不断被拓宽，包括：OGIB、可疑小肠肿瘤/ 增殖性病变、可疑克罗恩病、不明原因小肠梗阻、不明原因腹泻/ 蛋白丢失、小肠内异物、外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）、已确诊小肠病变治疗后复查、相关检查提示小肠存在器质性病变可能等。
胶囊内镜可行无创检查
胶囊内镜（CE） 具有无创性，可间接观察全部小肠，国内报道其对OGIB 的诊断阳性率达81.0%。但由于CE是根据患者自身肠蠕动观察小肠， 不具有直接观察、活检、治疗等功能， 故不适用于消化道出血量大、肠梗阻、小肠狭窄。
近期一项探讨CE 对OGIB诊断的荟萃分析表明，CE 对于OGIB 的诊断阳性率（62.0%）与双气囊小肠镜（56.0%）相当。第二军医大学附属长海医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院分别用OMOM 和GivenCE 对OGIB 进行研究，诊断阳性率分别为62.4% 和86.8%，说明CE 对OGIB 具有较高的病变检出率，但由于两个研究样本量、所使用的CE 系统不同，无法进行两种CE 病变检出率比较。
CE 的诊断受肠道准备状态、去泡剂的使用、CE 在胃内传输时间的长短、吞咽胶囊后的体位（右侧卧位能增加全小肠检出率）等影响。如充分的肠道准备及去泡剂的使用能提高肠道黏膜的可视性，从而提高病变检测率；减少CE 在胃内的传输时间能提高完整小肠检出率。
适应症的选择对CE 诊断效率尤为重要。南方医科大学附属南方医院的一项回顾性研究表明，CE 对梅克尔憩室病变的检出率较低（7.7%），漏诊率较高。
依常用内镜特性选择检查手段
常规内镜检查 包括胃镜、结肠镜和十二指肠镜检查。胃镜检查可观察食管、胃、十二指肠及胃手术后近端小肠腔内、壁内以及外压性病变；结肠镜可观察大肠、回肠末端病变，其中回肠末端是多种疾病病变的高发部位，建议结肠镜检查时，常规插镜进入回肠末端进行检查；十二指肠镜及经内镜逆行胰胆管造影可观察十二指肠乳头及周围病变，对胆道和胰管病变具有临床价值。
超声内镜 主要对已发现病变的定性有所帮助，如观察病变的深度、肠道组织结构情况、肿瘤性病变的浸润情况、病变周围有无淋巴结肿大、病变周围脏器的情况、引导黏膜活检或必要时的穿刺活检。但超声内镜对于探查病变价值有限。
手术中内镜 在外科手术中，可对肠道进行人工打孔，内镜经开孔向上可观察至十二指肠， 向下可观察至盲肠。外科手术是OGIB 的最后检查和治疗手段，术中内镜检查是对手术探查阴性者的补充，对OGIB 的病变检出率可达70%~100%。
结语
临床对于OGIB患者的检查手段多种多样，但尚没有任何一种检查手段绝对完美且适用于所有OGIB 患者，需相互补充才能使患者获益最佳。
CE 和气囊辅助小肠镜是提高小肠疾病的病变检出率的重要方法，临床医生可根据患者的具体情况结合各检查手段的特点选择最佳的检查方法。
但应用时需注意以下禁忌证：严重心肺功能异常、高度麻醉风险、无法耐受/ 配合内镜检查、相关实验室检查明显异常（重度贫血或低白蛋白）、完全性小肠梗阻无法完成肠道准备、多次腹部手术史、低龄儿童、妊娠女性、其他高风险状态（如中度以上食管胃静脉曲张、大量腹水等）。
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