作者：山东省肿瘤医院  王永胜  发自奥地利维也纳

     乳腺原发肿瘤的处理

    2014年《美国外科肿瘤学会（SSO）/美国放射肿瘤学会（ASTRO）/美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌保乳治疗切缘评价指南》采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准，增加切缘阴性距离并不能显著减少同侧**复发风险。本次《St.Gallen乳腺癌国际共识》（以下简称《共识》）专家组对该指南给予充分认可，阴性切缘距离不依赖于年轻（<40岁）、浸润性小叶癌类型、广泛导管内癌成分等生物学特征，也不需更大阴性切缘距离。《共识》专家似乎对该指南中未涉及的新辅助化疗后及单纯导管内癌保乳手术是否需要更大的阴性切缘距离仍分歧较大。

    肿瘤整形外科技术与传统乳腺外科技术的不断融合显著改善了切除范围较大患者的保乳美容效果及生活质量，乳腺原发肿瘤大小与位置已不再是保乳手术的绝对禁忌证。尽管多灶性和多中心（MF/MC）乳腺癌或具有不同的生物学特性和不良预后，但在确保切缘阴性及全乳放疗的前提下，《共识》专家仍认可其保乳手术的可行性。

    乳腺癌患者的腋窝处理

    ACOSOG Z0011和EORTC AMAROS研究显著改变了前哨淋巴结（SLN）1——2个阳性患者的腋窝处理策略。对接受保乳手术、全乳放疗及辅助全身治疗的T1——2患者，前哨淋巴结活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（ALND），接受保乳及**切除术患者腋窝放疗替代ALND具有同等的腋窝控制和更低的术后并发症。针对相关试验设计的局限性，《共识》专家认为，保乳术后全乳放疗常规切线野或高切线野、**切除术后计划进行放疗时，SLN1——2个宏转移者可安全避免ALND,而对于**切除术后不计划行放疗者仍应选择ALND.

    新辅助化疗降期患者的外科处理

    乳腺癌个体化治疗之路起于保乳手术，兴于分类全身治疗和SLNB.新辅助化疗（NAC）后降期保乳和保腋窝手术基于全身治疗对局部控制的疗效和肿瘤负荷（初始及降期后），必将使乳腺癌的个体化、精准化治疗走向鼎盛。

    保乳手术切除范围

    NAC的主要临床目的即为降期保乳，包括提高保乳手术比例和改善保乳美容效果。与初始即适合接受保乳手术者相比，NAC降期后保乳患者具有较高（但临床可接受）的同侧**复发率，但其主要相关因素为NAC降期患者的初始原发肿瘤较大，而非NAC降期保乳手术本身。《共识》专家认为，NAC后保乳手术范围应依据降期后肿瘤范围，而非初始肿瘤大小。

    腋窝转阴患者SLNB

    2014年ASCO SLNB指南更新，认可NAC前后均可进行SLNB,但NAC后SLNB的准确性似乎低于NAC前。本次《共识》专家支持对NAC腋窝转阴患者行SLNB,对SLN阳性患者应行ALND.结合我国目前NAC及SLNB现状，应鼓励初始cN0患者于NAC后接受SLNB,SLN阴性者可免接受ALND;对初始cN1、NAC后转阴患者应行SLND,SLN阴性者仍应常规进行ALND.

    妊娠期乳腺癌患者的外科处理

    原发肿瘤处理

    尽管妊娠期乳腺癌患者需要及早接受手术及全身治疗，但《共识》专家仍支持如果可行，应避免提前终止妊娠。妊娠期乳腺癌患者可以接受保乳手术，**切除术后即刻**重建也是合理的手术方案。保乳或**切除术后放疗应于分娩后开始，以避免对胎儿的放射损伤。

    核素示踪SLNB安全性

    妊娠期乳腺癌患者多为年轻患者，如能通过SLNB避免ALND可以显著提高其生活质量和劳动能力。由于蓝染料示踪剂存在一定比例的过敏反应，各指南均不推荐其应用于SLNB.国内外相关研究证实了核素示踪剂对胎儿的放射安全性，2015版美国国家综合癌症网络（NCCN）指南及本次《共识》专家支持其用于妊娠期乳腺癌患者的腋窝分期。