笔者到现在都还懊恼，在呼吸科轮转的时候，做过不少用力肺功能，对于肺功能检查的质量控制方面也是严格要求，反而激发试验做的不多。在这里分享一次失败的支气管激发试验，以儆效尤。

    顽固咳嗽的老妪

    70岁女性，6个月前无明显诱因开始出现剧烈咳嗽，咳嗽多为干咳，无痰，夜间入睡后不咳，咳嗽前感咽喉发痒。咳嗽不受**性气体、冷空气等影响。无鼻塞、流涕，无频繁清喉动作，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀等不适。一切都来源于6个月前，患者自述道，居住环境没变。没有过敏性疾病家族史。

    乍一看，6个月的咳嗽时间，门诊胸片未见异常，可以诊断“慢性咳嗽”,目前咳嗽指南对于慢性咳嗽的定义为：咳嗽为唯一或主要症状，时间超过8周、胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。主任当然不会轻易给人家扣上“支气管炎或慢性支气管炎”的帽子，于是吩咐我给做个基础肺功能及支气管激发试验。目前中国最常见的慢性咳嗽病因依次为嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽。在呼吸科，当然最先要排除的是CVA,虽然患者没有相关家族史，而且是70岁才发病，咳嗽特点不大像，但肺功能是势在必行！

    失败的激发试验

    从冰箱拿出32mg组胺（药房已配好），准备9支试管，配成9个不同浓度，最高为8mg/ml,依次稀释一倍，第9管浓度为0.03mg/ml.激发试验时，当然是雾化吸入最低浓度的液体，一切准备就绪，开始。（具体操作与指南有所不同）做到第3管的时候（浓度为0.12mg/ml），FEV1较基础值下降了24%（阳性为下降20%以上），激发试验阳性！我很兴奋，因为这距离患者诊断CVA迈进了一大步，虽然阳性不一定就是CVA,但可能性大，兴奋是因为诊断就快明确。把报告拿给上级看，眉头皱了，不行，得重做，为什么，因为做的不好，哪里不好，质量控制没做好，流量容积曲线中，第三管激发图有大的齿状波，说明患者有咳嗽，这种图绝对不能要。我据理力争，认为齿状波已经在1秒后，不影响FEV1.上级说，不合格，重新做。看来我这个错误是不能容忍的。

    于是第二天重新做，当然不收钱。由于有了第一次经验教训，所以这次更加严格要求自己，患者吹气吹得不大满意就删掉，重来，累了就歇几口气，但又要兼顾组胺的作用时间，不能休息太久，好不容易把9支管都做了下来，前后花费1个小时。这次的结果当然是阴性的。阴性的话基本排除了咳嗽变异型哮喘（CVA）的诊断。患者白天咳嗽为主，年老才发病，不像CVA,所以激发阴性似乎也是情理之中。但接下来的问题是：如何进一步找到咳嗽的病因呢？但这不是本次讨论的内容。

    本次要讨论的是：我的支气管激发试验做的不合格！

    第二次也不合格。为什么，因为睡前三省吾身的时候，突然想起来，患者做完第一次激发试验后，我就给了酮替芬及顺耳宁治疗了。也就是说，第二天重做的时候，患者已经吃过了这两个药，而且时间是12h之内。肺功能检查指南清楚写着：服用顺耳宁后96h做激发试验都会有影响。我的患者第二次激发试验阴性，到底是真的阴性，还是顺耳宁影响后才阴性呢？我拿不准。最好的办法是停药4天后再重新做一遍。

    这个患者给我的教训是：肺功能检查是一个变动因素很多的检查，需要医患双方高度配合，很多东西需要做好质量控制，稍有不慎，结果就不可信了。我分享这个病例，直面自己低级的错误，希望能对呼吸科跟我一样的“小毛头”能有所警惕，一定要做好质量控制。临床中难免犯错，上级对我忠告，但要善于总结，争取少犯错误，不犯大错。

    激发试验需要注意的事项：

    1、排除禁忌症

    2、基础肺功能检测FEV1至少3次，最佳2次之间差异<150ml,取最高值作为基础值。（假如基础值不是最高值的话，有可能后面越做FEV1越高，呵呵）3、支气管激发试验阴性结果的判别及处理：1）曾经使用药物治疗，停药时间不足，就好像笔者的患者在12h内使用了顺耳宁，这可能会影响结果；2）受试者没配合好，没有真正吸入组胺；3）气道不存在高反应性，本来就是阴性。指南里面有8条，笔者这里只列举了3条，有兴趣的朋友可以查看。

    4、做好安全措施。

    最后一句话

    支气管激发试验阴性可考虑排除哮喘，但阳性不一定就是哮喘。

    很多朋友以为支气管激发试验阳性就能下哮喘诊断，这是不正确的。单凭舒张试验或激发试验阳性不能诊断哮喘，除非排除了其他疾病引起的症状（同时符合第4、5条）。