哪些胰岛素可用于妊娠期糖尿病患者？

    按来源分类，可将胰岛素分为动物胰岛素、重组人胰岛素和人胰岛素类似物；按作用时间分类，可将胰岛素分为超短效胰岛素类似物（如诺和锐）、短效胰岛素（如诺和灵R）、中效胰岛素（如诺和灵N）和长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素）以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素（如诺和灵30R、诺和灵50R）。

    孕妇不同于普通糖尿病人，必须把胰岛素对胎儿的安全性考虑在内。由于动物胰岛素具有免疫原性，容易产生胰岛素抗体，因此，在妊娠期最好使用人胰岛素，尽量不用动物胰岛素。在几年之前，可用于孕妇的胰岛素主要包括短效人胰岛素、中效人胰岛素以及由两者按一定比例混合而成的预混人胰岛素。近几年，超短效胰岛素类似物（诺和锐）以及长效胰岛素类似物（诺和平）在妊娠期妇女中使用的安全性已得到充分证实，并先后被美国FDA和中国食品药品监督管理局（SFDA）批准用于妊娠期糖尿病患者。诺和锐起效快、可在餐前即刻注射，患者依从性更好，能够有效控制餐后血糖，同时减少严重低血糖的发生；诺和平每日一次注射，可以平稳控制全天24小时的基础血糖，安全性更高。第三代胰岛素类似物使孕妇有了更有效、更安全、更方便的控糖利器，不失为糖尿病孕妇的放心之选。

    孕妇何时启动胰岛素治疗？

    妊娠期糖尿病一旦确诊，首先应调整饮食并适当运动，如果一周后患者血糖控制仍不达标（空腹血糖大于5.3mmol/L,餐后1小时和2小时血糖分别大于7.8和6.7 mmol/L）；或者控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标；或者出现糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷或严重感染等应激状态使血糖显著升高者，则须采用胰岛素治疗。下列情况更应尽快加胰岛素将孕妇血糖尽快降到正常：①妊娠早期发现血糖明显升高者。②妊娠晚期胎儿明显大于同胎龄儿者。

    一般说来，在妊娠期，绝大多数孕前糖尿病和20%——25%的妊娠糖尿病（GDM）孕妇都需应用胰岛素才能维持正常的血糖水平。

    妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案有哪些？

    方案1、基础胰岛素治疗：睡前（22:00点左右）皮下注射中效胰岛素（NPH），该方案适用于单纯空腹血糖升高的孕妇。晚上睡前注射NPH的好处在于能够补充整个夜间基础胰岛素水平之不足，减少夜间肝糖的产生，对抗“黎明现象”,从而有效降低空腹血糖。

    方案2、餐前短效胰岛素治疗：于三餐前半小时皮下注射短效（或超短效）胰岛素（即R—R—R），分别控制三餐后的血糖水平。该方案适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇（临床GDM多见）。另外，如果患者只有三餐后的某一餐（或某两餐）高，则只需要在血糖高的那一餐（或两餐）前注射短效（或超短效）胰岛素即可。

    方案3、早、晚餐前预混胰岛素治疗：即R+N—R+N.该方案适用于有一定的内生胰岛功能，且因工作、学习午餐前不方便注射胰岛素的患者。缺点是不符合生理性胰岛素分泌模式，常常对午餐后血糖控制欠佳。

    方案4、三餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素强化治疗：在三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素（即R—R—R—NPH），这是一种最常用的胰岛素强化治疗方案，大多数空腹及三餐后血糖同时升高的孕妇均可采用本方案。需要说明的是，NPH的作用维持时间是14——16小时，达不到全天24小时基础胰岛素覆盖，某些自身胰岛功能极差的患者，睡前注射NPH后，往往会因此而出现晚餐前血糖升高，若出现这种情况，最好的办法是采用方案5.

    方案5、三餐前短效胰岛素类似物（诺和锐）+每日定时注射一次长效胰岛素类似物（诺和平）治疗方案：诺和平每日一次注射可以提供覆盖全天24小时的基础胰岛素，有效控制空腹及餐前血糖；诺和锐三餐前即刻注射，可以有效控制三餐后血糖。该方案是除胰岛素泵以外，模拟生理性胰岛素分泌的最佳强化治疗方案，尤其适合于妊娠期内生胰岛功能极差、血糖波动较大的脆性糖尿病患者。

    方案6、持续皮下胰岛素输注（CSII,即胰岛素泵治疗）：这是当今最符合生理性胰岛素分泌的给药模式，适用于：a） 1型糖尿病患者，2型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者；b）糖尿病急性并发症如DKA的抢救期间；c）妊娠期糖尿病围手术期。

    如何设定及调整妊娠期胰岛素的用量？

    妊娠糖尿病的发生与妊娠时胎盘分泌的某些激素（如雌激素、孕激素、胎盘泌乳素等）有关，这些激素会拮抗及削弱胰岛素的作用，从而导致糖代谢异常。而这些激素的分泌量随着孕周数的增加而增多，因此，在妊娠的不同阶段，患者的胰岛素用量是不同的。妊娠早期胰岛素用量偏少，多数患者初始剂量为0.3——0.8U/（kg.d），这与孕妇早期的早孕反应、进食量减少也有很大关系；随着孕周的增加，胰岛素的用量也要随着增加，用量较非孕期需增加2——4倍；产妇分娩结束后，拮抗胰岛素的激素水平迅速下降，胰岛素的用量也会很快下降，多数妊娠糖尿病患者分娩后胰岛功能足够应付正常代谢需要，可以停止使用胰岛素。原有1型或2型糖尿病产妇的胰岛素用量一般会恢复到怀孕前的水平。