导语：激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者的新兴治疗方法为肿瘤内科医生提供了新的工具，对于之前有很少治疗选择的患者，可以延长其生存。但是，就像所有的治疗方法一样，这些治疗也有不良反应需要注意，从而确保患者的生活质量达到最优。这对于靶向作用于乳腺癌生长的新通路和新机制的治疗方案来说尤其重要。因为这些药物的不良反应和处理方法与细胞毒化疗和内分泌治疗差异很大。

    葡萄牙里斯本Champalimaud临床中心乳腺外科主任、晚期乳腺癌国际共识会议主席Fatima Cardoso博士讲解了治疗晚期乳腺癌同时维持患者生活质量的临床挑战，以及治疗指南如何帮助临床医生制定方案，从而优化门诊患者的治疗结果，提高生活质量。医脉通对此进行了报道。

    治疗方案的选择

    问：让我们从头开始。临床医生如何为HR阳性的晚期乳腺癌患者选择一线治疗方案？

    Dr Cardoso: 他们应该问的第一个问题是：这些患者有理由进行化疗吗？除非出现快速的进展或者症状很明显，否则这些患者中的绝大多数治疗选择是内分泌治疗。绝大多数病例中，都没有理由应用化疗。

    第二个问题是：患者应该应用什么类型的内分泌治疗？我们需要为每位患者考虑一些因素：年龄、绝经状态以及辅助治疗中患者所接受的内分泌治疗的类型，这一点非常重要。患者是应用的他莫昔芬单药治疗，芳香酶抑制剂（AI）单药治疗，还是这两种药物的序贯治疗？她应用这些药物治疗了多长时间？她停止应用这些治疗了吗？她是否有无病间期？有多长？所有的这些问题将会帮我们评估是否存在内分泌治疗耐药，以及是否是原发性的或获得性的耐药。

    下一个问题是：内分泌单独治疗是否是一个好的选择？患者是否适合应用内分泌治疗+靶向药物联合方案？如果她是HR阳性/人类表皮生长因子2（HER2）阳性乳腺癌，那么就推荐加入HER2靶向治疗。

    在晚期乳腺癌的治疗过程当中，无论何时加入一个设计良好的临床试验都是优先的选择。

    问：对于经一线内分泌治疗后出现耐药的晚期乳腺癌患者应该选用什么治疗方案？

    Dr Cardoso: 不幸的是，每个病例最后都会发生内分泌治疗耐药。只是时间的长短的问题。我们最后都会发现一线内分泌治疗后疾病发生了进展。

    当我们在决定如何进行二线治疗时，我们可以提出一线治疗中的许多相同的问题。例如，我们需要评估是否需要进行化疗。就像在一线治疗中一样，绝大多数患者都不需要进行化疗。你反而可以重新应用内分泌治疗。对于HER2阳性的乳腺癌患者，还应该应用HER2靶向治疗。

    这种情况下可以使用的另一种靶向药物是雷帕霉素抑制剂依维莫司，该药可以联合依西美坦联用，用于经非甾体类芳香化酶抑制剂、阿那曲唑或来曲唑治疗后疾病进展的肿瘤患者。

    对于HR阳性、HER2阴性的患者，指南推荐应用内分泌药物序贯治疗，直到出现严重的内分泌治疗耐药，或者疾病的症状变的很明显，或者进展迅速需要化疗为止。

    目前还不知道最佳的内分泌治疗顺序，因为还没有临床试验来评估这一问题。因此治疗必须是个性化的。临床医生必须要评估每种药物对患者的疗效，还要评估每种药物可能的不良反应。要注意患者已经应用的药物，以及肿瘤对这些药物的反应。这些可以协助决定是继续应用同一类别的药物还是更换不同种类的药物。

    不良反应管理

    问：疾病到了这一分期，主要的目标是维持生活质量。临床医生在权衡治疗方案的时候，应当着重考虑的与这些治疗相关的特异性不良反应是什么？

    Dr Cardoso: 总体来说，内分泌药物的耐受性相对较好。但是一些患者存在会损害生活质量的不良反应，尽管这些不良反应不怎么严重。例如，芳香酶抑制剂可能导致很大比例的患者出现关节痛和肌肉痛。我们知道关节痛会影响生活质量，它是导致患者对辅助治疗的依从性差的原因之一。医生可以推荐一些方法来帮助患者，例如体育运动、氨基葡萄糖和非甾体抗炎药（有些情况下可以使用）。

    还有其他一些发生率较低的不良反应需要监测，包括诱发或加重骨质疏松。有些患者也可能出现脂质含量的改变，这会增加发生心血管疾病和/或血栓栓塞事件的风险。最后，对于服用他莫昔芬并且仍有子宫的患者，监测子宫内膜增厚也非常重要，有时候会导致出血，有些病例还会出现子宫内膜癌。通过定期随访，可以早期发现这些问题。

    对于依维莫司而言，最常出现的、损害生活质量的不良反应是口腔炎。依维莫司相关的口腔炎与化疗相关的黏膜炎不同。它在第一个疗程的早期就会出现，尤其是头两周。这就需要我们在临床实践中做出改变。通常，当开始进行内分泌治疗时，因为它需要一段时间才能产生疗效，患者通常需要在开始治疗后的6或8个周后回门诊复查。但是应用联合方案时，患者在开始治疗后的2周内必须进行观察，或者至少应该保持联系。在治疗的早期，你必须对患者保持关注。预防措施和患者的教育是非常重要的，强烈推荐保持良好的口腔卫生和预防性应用漱口水。

    问：让我们考虑一个病例样本。假设你有一个绝经后的61岁的初诊的HR阳性晚期乳腺癌患者。开始时应用阿那曲唑，但是随后改用依西美坦+依维莫司方案治疗，现在出现了口腔炎。你如何处理这位患者？

    Dr Cardoso: 首先，你要评估其严重程度。如果为1级，你就推荐应用漱口水。通常我们推荐不含酒精的漱口水，或者你可以应用碳酸氢钠。我们还推荐患者避免吃热的食物，食物应该是凉的或者稍微温一点。患者还应该避免应用会导致疼痛加重的酸性食物。