《2006中下段直肠癌外科治疗指南》内容预览

    我国结直肠癌的发病率每年以约4％的速度上升，其中一半以上为直肠癌，而直肠癌中有70％～80％位于直肠中下段。由于缺乏早期发现、早期诊断的有效措施，加上治疗不规范。以致治疗效果不佳，直肠癌根治术后5年生存率仍徘徊在50％～60％，局部复发率仍然高达10％～20％。为了进一步提高我国直肠癌，特别是中低位直肠癌的诊治水平，拟定此指南，供全国肿瘤和结直肠外科医师参考。
    直肠分段及其临床应用直肠上端与乙状结肠相接。起自第3骶椎平面，下端在齿状线处与肛管相连，长约12～15 cm。解剖肛管指齿状线至肛缘的肛管．长约1．5～2．0cm。中下段直肠癌是指距齿状线10 cm以内，位于直肠中下2／3的肿瘤，通常以临床检查(直肠指检)判断．10 cm以上者为上段直肠癌。手术方式与切除范围中下段直肠癌的手术方式可分为保肛和不保肛手术两大类。保肛手术主要包括经腹低位前切除术(10w anterior resection，LAR)、局部切除术(经腹、经肛门、经骶尾部等途径)和直肠拖出切除术(Bacon手术)；不保肛手术主要包括经腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection，APR)和Hanmann手术。
    现已APR和LAR为例说明手术要点和切除范围。
    一、直肠经腹会阴联合切除术(APR)
    适应症：适用于术中充分游离直肠后，仍不能保证切除肿瘤远端正常肠管2～3 cm或肿瘤侵犯肛管直肠环等周围组织，或因盆腔狭窄、患者肥胖等原因导致盆腔内低位吻合困难的直肠下段癌。
    手术步骤：
    1．截石位，双下肢外展，臀部抬高10～15度，腹腔镜手术抬高30度。消毒铺巾，插导尿管，缝闭肛门。
    2．术者站在患者左侧，下腹正中切口，绕脐右侧。
    3．腹腔探查，注意先探查上腹部，特别是肝脏，必要时做术中B超。排除肝转移：然后自盲肠至直肠检查全结肠，了解有无多原发病变。女性还须仔细检查卵巢；最后检查直肠。明确原发灶部位，决定是否采用APR手术。放置切口保护圈。
    4．在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动脉、静脉旁淋巴脂肪组织，直到直肠上动脉、静脉处，于乙状结肠动脉、静脉第2分支处结扎切断；也可以在肠系膜下动脉根部2 cm处结扎切断。
    5．切开乙状结肠左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应注意保护双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。
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