肾病综合征（NS）是一组表现为蛋白尿大于3.5 g/d,伴有水肿、低蛋白血症、高脂血症的临床综合征。血栓栓塞症是NS一个重要并发症，包括动脉和静脉血栓。静脉血栓栓塞症包括肾静脉血栓（RVT）和深静脉血栓（DVT），多数患者为无症状性血栓，但部分患者可同时发生肺栓塞（PE），严重危及患者的生命安全。因此，早期诊断与积极治疗是改善预后的关键，预防性抗凝治疗是减少肾病综合征血栓发生的重要手段。

    一、肾病综合征血栓发生率

    由于大部分患者临床症状不典型，以及临床医生对该并发症认识不足，因此肾病综合征血栓确切发生率并不清楚。研究结果汇总分析，MN患者中肾静脉血栓的发生率以37%高居榜首。南京军区总院全军肾脏病研究所近期采用CT肾静脉成像技术，前瞻性观察了100例膜性肾病肾静脉血栓发生率，36例（36%）患者共计发生血栓部位78处，平均每例2.2处。其中肾静脉血栓33例（33%），17例（17%）患者发现肺动脉栓塞，但多数患者并无临床症状。另外，其他病理类型的肾病综合征，包括局灶阶段肾小球硬化症和微小病变，也存在血栓栓塞症风险。我们最近对42例静脉血栓的NS回顾研究发现，23例患者为膜性肾病，10例为局灶阶段肾小球硬化症，9例为微小病变。

    二、肾病综合征血栓栓塞症的病理生理学基础

    1884年，Virchow第一次提出了血栓形成的三个关键性因素：高凝状态、血管内皮损伤和血流

    动力学因素。NS合并血栓栓塞症是多因素参与的结果，一方面包括血小板的活化和聚集、凝血因子失衡、体内抗凝系统和纤溶系统作用减低，以及肾小球内高凝状态等，同时还与NS治疗过程中过度利尿和长时间实用糖皮质激素所带来的血液高粘滞、血液浓缩有一定联系。内皮损伤在NS血栓并发症，尤其是ATE中发挥了一定作用。

    三 、低蛋白血症与高凝状态

    肾病综合征患者由于大量蛋白尿，导致血中小分子抗凝物质经尿中丢失，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）减少；同时由于大量蛋白尿导致低蛋白血症，刺激肝脏代偿性合成功能增强，大分子量的凝血因子包括纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、因子Ⅷ、Ⅹ，纤溶酶原抑制物增加。是导致NS患者高凝状态并易发生血栓的原因之一。

    很多研究发现NS患者的高凝倾向与ATⅢ缺乏有关，其缺乏率为40%～80%。血浆ATⅢ作为一种内源性抗凝血物的水平与蛋白尿呈负相关，与血清白蛋白水平呈正相关，可能与尿中丢失了这种因子有关，有研究发现ATⅢ的缺乏与血清白蛋白水平<20 g/L有密切关联。其它一些研究中还是观察到AT水平的高低与RVT和PE发生率之间有关。

    四、低蛋白血症与静脉血栓

    临床研究证明，低蛋白血症和静脉血栓有明显相关性。一项研究则表明，血清白蛋白是发生VTE的一项明显的风险因素（40%vs 2.7%,P<0.01），也是动脉血栓和VTE复合血栓的风险因素（28.6%vs 5.5%,P<0.101）。在我们的回顾性研究中，19例发生血栓的局灶阶段肾小球硬化和微小病变患者平均血清白蛋白水平低于20g,仅为19.5g/L,膜性肾病略高为22g/L。

    目前对于NS的高凝状态尚无统一的诊断标准。但多数认为NS患者合并以下情况者易并发静脉血栓，属静脉血栓高危患者：
    （1）NS病程超过8周不缓解，持续严重低蛋白血症（白蛋白<20 g/L），胆固醇>12 mmol/L。
    （2）膜性肾病患者血白蛋白<25 g/L。
    （3）血液浓缩，纤维蛋白原≥600mg/dl,血小板>300×109/L。
    （4）合并抗心肌磷脂抗体，狼疮性抗凝物质阳性者；
    （5）NS患者有中心静脉导管者。
    （6）抗凝血因子丢失，抗凝血酶III（AT－III）<20 mg/dl。
    （7）长期卧床者。其中严重低蛋白血症是高凝状态的重要指征，必须加以重视。

    总之，肾病综合征血栓并发症的发生率很高，严重威胁患者的生命安全。现有的证据显示，严重的低蛋白血症（<20 g/L）是肾病综合征高凝状态的重要标志，当血浆白蛋白低于20g/dl时需引起重视，如无抗凝的禁忌症，应选择抗凝治疗，以减少血栓栓塞症的发生，改善患者的预后。